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1、药物治疗学课程作业评讲（3）一、简述治疗抑郁症药物的分类。各类举一代表药，简述其作用机制及药代动力学特点、临床应用及不良反应。1、考核知识点：本题考核的知识点是第11章抗抑郁症药物。2、常见错误：每类药物的特点混淆。3、提示答案或解题思路、方法1、单胺氧化酶抑制剂：异丙肼（1）作用机制：MAO是一种存在于细胞内的微粒体酶，它降解单胺类递质，NA、5-HT、多巴胺并使它们失括。MAOI抑制MAO的活性，使单胺类递质降解减少，突触间隙内有效递质水平增高而发摔治疗作用的。MAOI能提高抑郁症患者的情绪，显效迅速，可以改善患者的睡眠障碍。大剂量时有中枢兴奋作用，此效应可能由于受体部位去甲肾上腺素含量增
2、加所致。（2）临床应用：可逆性的MAOI代表药物有吗氯贝胺，它与不可逆性的MAOI比较，具有抑酶作用快，停药后MAO活性恢复快的特点。本品口服吸收迅速，分布于体液和组织内，因在肝内代谢，肝功能不好时，剂量可减至1/2一1/3，肾功能减迟则不必调整。其单剂量生物利用度为45%，多剂量时为85%。其稳态血药浓度与剂量密切相关，对MAO的抑制作用持续时间仅为1小时，半衰期为2h。用法为每日150300 mg，分23次服用。本品主要作用是使情绪激活，对精神运动性迟滞和情感抑郁状况的改善最显著，适用于轻度慢性抑郁症的长期治疗，也可短期用药(4一6周)。严重抑郁症患者的有效率60%一70%，本品少见不可逆
3、非选择性的MAOI常见的高血压危象、失眠、紧张、头痛、头晕、体位性低血压、排尿困难、口干、便秘、皮疹及中毒性肝损害等不良反应。与三环类及新型抗抑郁药相比毒性小，过量使用达加20g时，只引起困倦和定向力障碍，生命无危险，但服用富含酪胺的食品会引起收缩压升高，严重者可脑出血，甚至死亡。 2、三环类抗抑郁药：丙咪嗪 (1)作用机制：通常认为是TCA阻断了去甲肾上腺素(NA)能神经末梢和5-HT能神经末梢对NA和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺递质的浓度而发挥治疗作用。但有些抗抑郁药如米安舍林仅有很弱的阻止5-HT和 NA再摄取的作用，但仍显示了它的抗抑郁活性;此外TCA抑制递质再摄取的作用发生很
4、快.而其抗抑郁作用需在给药后2一3周后才奏效，这些都提示TCA抗抑郁药的确切作用机制仍需要进一步研究。 (2)药动学：大多数TCA口服吸收迅速完全，血浆蛋白结合率90%一95%，只有5%10%游离部分发挥药理活性。血浆蛋白对药物的结合能力存在个体差异，因此剂量应个体化。此外有报告黑种人的血浆浓度较白种人显著高，说明与种族遗传差异有关;同时与代谢酶的活力、肝、肾功能有关。TCA主要经肝代谢，许多代谢物均具有生物活性，有些代谢物的活性比原药更强，在体内原药和活性代谢物均发挥治疗作月。TCA的半衰期长，达到稳态血药浓度需1一3周，TCA急性过量中毒会导致传导阻滞、心律不齐、猝死。对中枢神经系统的毒性
5、可导致癫痛和昏迷，因此对TCA进行治疗药物监测具有重要的临床意义。 (3)临床应用：TCA抗抑郁药适合于各种抑郁症的治疗，抑郁症的情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞等抑郁症状，经TCA治疗可获得80%一90%的疗效。70%患者的睡眠障碍、躯体症状及植物神经系统症状可得到改善。不同特点的TCA可用于不同类型的抑郁症。如丙咪嗪和去甲丙咪嗪有较强的振奋作用，可用于迟滞的抑郁症:阿米替林和多虑平具有镇静和抗焦虑作用，可用于激越和焦虑症状的抑郁症;氯丙咪嗪用于具强迫症状的抑郁症。TCA适合于抑郁症的急性期治疗、继续治疗和维持治疗。急性期治疗是减轻和缓解抑郁症状，继续治疗是防止抑郁的复发，维持治疗是巩固疗
6、效，防止抑郁的再次发作。急性期的治疗剂量较高，继续治疗的剂量同急性期治疗，时间需5一6个月，目的是防止抑郁症的反复。维持治疗使用急性期使用有效的药物，剂量可以减量，但要取有效的剂量。 (4)注意:TCA在作用于NA和5-HT能神经系统的同时，同样作用于其他递质系统(如多巴胺、组胺、乙酞胆碱)，因此带来了相应的不良反应，如口干、心悸、便秘、视物障碍、直立性低血压、尿频、性功能减弱等。TCA对一些严重的心血管疾病，特别是曾经出现心肌梗死者是禁忌，也禁用于肝功能损害严重者、癫痛、急性青光眼、肠麻痹、尿储留、前列腺肥大以及孕妇等。3、四环类：马普替林四环类抗抑郁药与TCA相比，疗效并未增加，起效时间并
7、未缩短，作用范围也不比TCA广泛，但其少有或没有抗胆碱能的不良反应，也少有心血管系统的不良反应(如体位性低血压等)。马普替林的药理作用机制是选择性的抑制NA的摄取。故对其他递质系统的作用小，不良反应少，缺点是高剂量时有较高的癫痛诱发问题。4、新型抗抑郁药（选择性5羟色胺再摄取抑制剂）：氟西汀 (1)作用机制SSRI系通过选择性阻滞突触间隙5-HT的再摄取(对其他神经递质却没有明显的影响)使突触间隙5-HT增多，对突触后受体发挥作用，使受体密度降低而发挥抗抑郁作用。5-HT是机体内重要的神经介质之一，与精神话动，特别是情感活动关系密切。5一HT神经元参与许多生理过程，控制食欲、睡眠、痛觉的感受;
8、控制激素释放; 控制情绪和觉醒度等。抑郁症的发病机制涉及数种神经递质，其中5-HT含量减少是重要的学说之一。 (2)药效一药代动力学药效动力学：药效主要与其血药浓度，而非剂量关系密切。一般来说，产生疗效的血浓度越低，表示效价越高。氟西汀的血药浓度高，比舍曲林要高10倍，而剂量仅为舍曲林的0.4倍，如只根据剂量和血药浓度则可判定氟西汀选择性5-HT再摄取作用比舍曲林强，但舍曲林的IC50比氟西汀低，即效价高。多数病人使用低的奏效剂量SSRI治疗，就能使70%一80%的5-HT再摄取受阻。采用更大剂量时，抗抑郁效果并不继续增加，反而会增加不良反应。药代动力学：SSRI主要经肝药酶P450(亦称CY
9、P酶)代谢。CYP酶是一组同工酶，不同的SSRI由不同的CYP酶负责代谢。而这些酶在不同的种族和个体之间有比较大的差异，因此此类药物可能有较大的个体差异和种族差异。氟西汀和帕罗西汀的药代动力学可能是非线性的，其依据主要是根据多次给药的半衰期比单次给药明显延长，如氟西汀从1.9天延长到5.7天，帕罗西汀从10小时到26小时。而舍曲林和西酞普兰的半衰期，多次给药后未见改变。各种SSRI的半衰期相差较大。帕罗西丁、舍曲林、西酞普兰的半衰期较长，一天一次用药即可。氟西汀的半衰期更长，为2一4天，其活性代谢物去甲氟西汀为7一15天，所以隔日使用仍可达到稳态血药浓度。氟西汀的这种药代动力学特点有利有弊，要
10、根据临床情况具体而定。如抑郁病人维持用药时，偶有一二天没有用药，这种特长的半衰期有利于防止复发。不利之处在于这种剂量与血药浓度的非线性关系，给用药方案的设计带来困难。停药时要注意临床观察逐步减量，半衰期相对较短的帕罗西汀更需注意逐步减量，避免发生症状复发。SSRI均通过肝药酶代谢，肝硬化时，所有的SSRI的半衰期几乎都延长一倍，故应减少剂量和给药次数。SSRI的代谢物大部分经肾排泄，肝、肾不好的病人，用药时须减量慎用。 (3)临床应用SSRI类可用于各种类型的抑郁症的治疗，文拉法辛还可用于抑郁伴发的焦虑、广泛性焦虑以及强迫症的治疗。SSRI的特点是起效较快，不良反应较少，但总体来说，疗效未超过
11、三环或四环类抗抑郁药。(4)注意SSRI比TCA和非选择性MAOI的不良反应较少，原因是其药理作用机制单纯，对其他神经递质的影响较小，对于患有心肌疾病的患者安全性好，过量时毒性也较小。SSRI的不良反应一般短暂而轻，因此易于耐受。目前任何一种SSRI在不良反应的总发生率上或严重性上均无明显不同，只是不良反应的种类不同。氟西汀主要不良反应:神经质、呼吸道症状、消化道(恶心、腹泻)、头痛。帕罗西汀主要不良反应:性功能障碍、尿频、疲乏、眩晕、出汗等。舍曲林主要不良反应:腹泻、震颤、口干。西普酞兰主要不良反应:恶心、出汗增多、流涎减少、头痛和睡眠时间减少等。文拉法辛的主要不良反应:胃肠道不适、眩晕、嗜
12、睡、梦境怪异、失眠和紧张、视觉异常、出汗以及性功能异常。不良反应多在治疗的初始阶段发生，随着治疗的进行，这些症状逐渐减轻。注意：以上答案是对每一大类药药物的作用机制及特点进行的回答，可作参考，同学们回答时可以具体选一药物进行回答。二、简述消化性溃疡的药物分类？各类抑制胃酸分泌药物的作用特点、临床应用及不良反应。1、考核知识点：本题考核的知识点是第12章消化性溃疡的药物。2、常见错误：各类消化性溃疡药物特点混淆。3、提示答案或解题思路、方法消化性溃疡的药物可分为：抗酸剂、抑制胃酸分泌的药、胃粘膜保护药、胃肠动力药、抗幽门螺杆菌药。1、H2受体阻滞剂外源性或内源性组胺，作用于壁细胞膜上的H2受体，
13、促使胃酸分泌增加。H2受体阻滞剂选择性阻断此作用，使胃酸分泌减少。(1)西咪替丁：此药是进入临床的第一个H2受体阻滞剂。对十二指肠溃疡的治疗需用西咪替丁4一8周，胃溃疡需12周。十二指肠溃疡经4周治疗后愈合率75%一80%，经8周治疗愈合率达95%，胃溃疡经12周治疗后愈合率可达90%一95%。不良反应：临床广泛应用以来，不良反应逐渐被发现，主要有，消化系统反应，恶心、呕吐、便秘或腹泻;可逆性肾毒性:可有急性间质性肾炎，血肌酐轻度升高;肝毒性:可有一过性谷丙转氨酶升高，停药后可恢复;造血系统:对骨髓有一定的抑制作用，少数病人可发生可逆性的白细胞或粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血，发生率0.0
14、02 % ,尚有引起再生障碍性贫血的报道，用药期间应注意检查血象;内分泌系统:由于本品有抗雄激素的作用，大量长期应用可产生内分泌紊乱、男性乳房发育、性欲减迟、阳痿等，停药后可消失;中枢神经系统:本品可透过血脑屏障，老年人或肾功能不良者，大剂量用可出现精神错乱、语言不清、澹妄、幻觉、昏迷等，适当减少剂量可消失。(2)雷尼替丁：第二代的H2受体阻滞剂，作用比西咪替丁强5一8倍，不良反应小而安全。本品对内分泌等激素的影响较少，故男性乳房女性化较西咪替丁少见。本品不易透过血脑屏障，不影响中枢神经功能。与西咪替丁不同，它与肝脏细胞色素P450的亲和力较西咪替丁小10倍。因而不干扰华法林、苯二氮卓类及茶碱
15、在肝中的代谢。临床上主要用于治疗胃及十二指肠溃疡、手术后溃疡、反流性食管炎及卓一艾综合征，静注可用于上消化道出血。对十二指肠溃疡，治疗4周溃疡愈合率达84%，8周可达95%，对胃溃疡治疗8周达90%。 (3)法莫替丁：第三代的H2受体阻滞剂，作用强度比雷尼替丁大6一10倍。作用时间长，对胃酸分泌抑制作用能维持12h以上。本品不良反应较少，不抑制雄激素，不影响肝功能，使用安全，偶见皮疹、白细胞下降，有头疼、头昏、便秘、腹泻等不良反应。不抑制肝药酶。三代药物的疗效无明显差别，主要是作用强度不同，剂量大小不一。2、质子泵抑制剂胃酸分泌的最后过程，是壁细胞膜内的H+ -K+ -ATP酶(质子泵)被激活
16、，使H+ ( HCl)分泌到胃腔里。因此质子泵抑制剂可以抑制任何刺激引起的胃酸分泌。 (1)奥美拉唑，本品是第一个应用于临床的质子泵抑制剂，奥美拉唑经肠道吸收后，进入血液，由于其为弱碱性，所以很快就被吸收到壁细胞分泌小管的高酸环境中与酸结合，形成有活性的次磺酸胺，与质子泵H+ -K+ -ATP酶的两个巯基(-SH)基团发生不可逆的结合，抑制了酶的活性，从而导致酸分泌的抑制。本品抑酸作用强，止痛速度快。常用量每天1次，每次20一40 mg，服药2周愈合率70%，4周达81%，8周达93%。静注本品80 mg/d,对消化性溃疡出血的治疗有显著疗效。主要适用于十二指肠溃疡和卓一艾综合征，也可用于胃溃
17、疡和反流性食管炎，静注可用于消化性溃疡急性出血。 不良反应:主要为恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和胆红素升高也有发生，一般是短暂轻微的。近年来有引起溶血性贫血、暴发性肝炎和间质性肾炎等的报告。本品具有酶抑制作用。一些经肝细胞色素P450系统代谢的药物，如双香豆素、地西泮、苯妥英钠等，其T1/2可因合用本品而延长。3、乙酰胆碱阻滞剂 哌仑西平：为一种新型抗胆碱药，具有选择性的抗胆碱能作用，对胃壁细胞的M2受体有高度亲和力，而对平滑肌、心肌和唾液腺等的胆碱受体的亲和力低，故应用一般治疗剂量时，即能有效地抑制胃酸分泌，而很少有其他抗胆碱药物对瞳孔、胃肠平滑肌、心脏、唾液腺和膀胱等的不
18、良反应。疗效与西咪替丁相仿。 抗胆碱药与抗酸药合用可明显增强疗效，因为抗胆碱药不仅减少胃酸产生，还能延迟抗酸药的排空，从而延长它们的作用。4、胃泌素受体阻断剂丙谷胺：与胃泌素组成相似，竞争性拮抗胃泌素作用，但临床效果不甚满意。注意：首先要清楚抑制胃酸分泌药物有H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、乙酰胆碱阻滞剂和胃泌素受体阻断剂四大类，然后再对每类药物特点进行作答。以上答案回答了多个药物，同学们可以参考，每类药物只回答一个药物即可。三、简述糖尿病的药物治疗原则。1、考核知识点：本题考核的知识点是第13章消化性溃疡的药物。2、常见错误：没对糖尿病的分型治疗进行回答。3、提示答案或解题思路、方法1型糖尿病
19、患者的胰腺不能产生胰岛京，必须用胰岛素替代治疗，替代治疗只能采用注射法：由于胰岛素在胃中被破坏，故不能口服给药。口服降血糖的磺脲类药物如格列吡嗪、格列苯脲、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等常能降低2型糖尿病患者的血糖水平，但对1型糖尿病患者无效。另一类口服降血糖药如二甲双胍不影响胰岛素的释放，但可增强机体对自身胰岛素的反应。二甲双胍可单独或与磺脲类配合使用。还有一种药物阿卡波糖，通过延缓肠道对葡萄糖的吸收而发挥降血糖作用。2型糖屎病通过饮食控制及体育锻炼不能良好降血糖者，加用口服降血糖药物。这类药物有时只需早上服用一次，但有些患者则每天需服2次或3次。如果口服降血糖药物不能完全控制血糖，可换用胰岛素或联
20、合使用胰岛隶及口服降血糖药物。注意：同学们在回答这道题的时候要注意糖尿病有两种类型，要把两种类型的糖尿病的药物治疗原则都回答出来。四、简述骨质疏松药物的分类及合理补钙的原则。1、考核知识点：本题考核的知识点是第13章骨质疏松症的药物治疗。2、常见错误：药物分类回答错误。3、提示答案或解题思路、方法抑制骨吸收的药物：雌激素和孕激素、二磷酸盐、降钙素、依普拉芬和类黄酮类药物等。促进骨形成的药物：氟化物、同化类固醇激素、甲状旁腺激素、维生素K等。作用于骨矿化的药物：活性维生素D、钙制剂等。钙既是人体不可缺少的一种营养素，也是预防和治疗骨质疏松的重要药物。从营养学的角度看，终生足够的钙摄入是预防原发性
21、骨质疏松的最重要的措施。 首先应通过膳食(包括钙强化食品)来摄取钙，当膳食满足不了人体需求时，应该补充钙剂，而补钙与其它药物治疗及其它措施相结合可能具有更好的效果。 由于人体不能贮存过量的钙，所以补钙应日日均衡。不要一次补充大量的钙，每日补钙应分次进行。 随每日三餐补钙能增加钙的吸收率。 睡前补充一定量的钙能抑制夜间PTH分泌的增加。 补钙联合补充锰、铜、锌等必需微量元素也有较好的效果。 雌激素与钙联合用药比单独补钙效果好。补钙结合体育锻练能收到事半而功倍的效果。注意：骨质疏松症的药物一共分为3大类，要对每大类药物再进行小的分类。五、简述癌症疼痛的三阶梯治疗。1、考核知识点：本题考核的知识点是
22、第15章癌症疼痛的三阶梯治疗。2、常见错误：没对癌症疼痛的三阶梯治疗阐述完整。3、提示答案或解题思路、方法 (一)三阶梯止痛治疗的含义根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。第一阶梯用药是以阿司匹林为代表的非阿片类药物。第二阶梯用药是以可待因为代表的弱阿片类药物。第三阶梯用药是以吗啡为代表的强阿片类药物。非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，针对疼痛性质不同各阶梯均可加辅助用药。(二)三阶梯止痛治疗之间的关系1.第一阶梯 非阿片类药物多指非甾体抗炎药(NSAIDs)，该类药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯用药的效果，延长对阿片类
23、剂量增加的需求，或减少其用量，从而减少中枢神经系统的不良反应。但该类药物有“天花板”效应即“封顶效应”，当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应。因此当使用一种NSAID药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他NSAID类药物(除非是因为不良反应而换药)，而应直接升到第二阶梯用药。2.第二阶梯 第二阶梯弱阿片类药物处方方便，比吗啡更易被患者接受。首次使用弱阿片类药物加NSAID可产生良好的止疼效果，因而产生不少复方制剂。弱阿片类药物的安全使用剂量往往被有封顶效应复合剂中其他NSAID药物剂量所限。故当疼痛不再能控制时应选用第三阶梯用药或用单一阿片制剂。3.第三阶梯 强效阿片类药物以吗啡为代表，该类药物种类多、可选剂型很多，且无“天花板”效应。只要能正确选择药物，正确时间给药。正确的滴定剂量，合理的选择辅助用药，预防及治疗不良反应，将使90%以上的中、重度疼痛患者免除疼痛。注意：回答本题要从两方便进行回答，首先回答癌症疼痛的三阶梯治疗的含义，然后再对三者的关系进行阐述。
