临床医学技能操作手册.doc

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1、临床医学基本技能操作手册河北省卫生厅医政处河北省医师协会参编人员：赵 玲 李 妍 刘小兵 王凤安赵 晶 袁雅冬 黄向华 施荣富安淑华 张淑慧 刘保良 张俊贞张志清 刘怀军 冯平勇 张祥宏吴文新 董振明 刘 雅 李晓松田英平 李永军 李伟皓 陈海英张培红 王圆圆 牟 宇 崔 炜郝玉明 蔡建辉 王惠兰 程建新井丽娟 张会丰 庞保东 冯志山 斯重阳 董世民 王小玲 吕建波王国华 于俊荣目 录I 临床医学技能操作一、一般洗手技术二、穿脱手术衣及戴无菌手套三、穿脱隔离衣四、换药术五、吸氧术（单侧鼻导管法）六、吸痰术七、插胃管术八、导尿术九、胸腔穿刺术十、腹腔穿刺术十一、腰椎穿刺术十二、骨髓穿刺术十三、心

2、包穿刺术十四、环甲膜穿刺术十五、中心静脉穿刺术十六、静脉切开术十七、开放性伤口的止血与包扎（下颌伤）十八、脊柱损伤的搬运十九、心肺复苏（单人）二十、除颤术二十一、气管插管术（明视经口气管内插管法）二十二、呼吸机的使用二十三、四步触诊二十四、双合诊二十五、骨盆外测量二十六、精神检查 影像医学技能操作一、影像科诊断报告书写二、上消化道气钡双对比造影技术 检验医学技能操作一、白细胞计数二、尿沉渣有形成分显微镜检查三、脑脊液细胞计数四、骨髓涂片铁染色五、细菌革兰氏染色及形态识别 麻醉医学技能操作一、腰麻-硬膜外联合阻滞二、全身麻醉与气管插管术三、蛛网膜下腔阻滞四、硬膜外间隙阻滞五、经皮穿刺颈内静脉置管

3、术V 临床病理学技能操作一、病理标本大体观察及取材二、病理标本接收、登记及处理三、常规病理切片诊断 临床药理学技能操作一、门诊处方调剂二、处方审核三、处方调剂判断四、药品采购入库五、药学服务相关提问附录一：影像学检查报告书写规范一、X线诊断报告二、CT或MRI诊断报告附录二：影像片质量评价标准一、X线片平片质量评价标准二、CT或 MR质量评价标准I 临床医学技能操作一、一般洗手技术【准备】1.个人准备：换好洗手衣裤，将手表等物品摘掉，剪短指甲，戴好口罩、帽子。2.物品准备：肥皂或皂液、毛巾或干手器、无菌毛刷等。1.洗手前将衣袖向上拉至距肘上约12cm。【操作】1.打开水龙头用流动水冲洗手部至肘

4、上约12cm，取适量肥皂或皂液作一般洗手并用流动水冲洗干净。2.刷手（肥皂水刷手法）：用无菌毛刷蘸肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两侧交替，特别注意甲缘、甲沟、指蹼等处，一次完成后指尖朝上肘朝下用清水冲洗手臂肥皂水，反复刷洗3遍，共约10分钟。3.泡手：将双手和前臂浸泡在70%的酒精中5分钟，浸泡到肘上6cm处。4.无菌巾擦干：用无菌毛巾从手到肘擦干手臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部，一般用两块毛巾。5.洗手完毕后穿手术衣之前的正确姿势；洗手完毕后要进入手术间，保持拱手位，手臂不能下垂，上不过肩，下不过腰，不能再触及未经消毒的物品。6.操作过程注意无菌操作。【注意事项】1洗手方法正确，手

5、的各个部位都需洗到、冲净。2注意调节合适的水温、水流，避免污染周围环境。3洗手后，手上不能检出致病微生物。4医务人员在下列情况下应认真洗手：进入和离开病房前；接触清洁物品前、处理污染物品后；无菌操作前后；接触伤口前后；护理任何患者前后；上厕所前后。二、穿脱手术衣及戴无菌手套【准备】1.个人准备：戴好口罩、帽子，剪短指甲，摘去手表等饰物。2.物品准备：无菌手术包、手套、滑石粉、生理盐水。3.手术人员洗手消毒晾干后，保持洗手姿势待穿手术衣。【操作】1.从已打开无菌手术包内取出无菌手术衣。双手抓住衣领两角，里面朝向自己，找宽敞处将其充分抖开，看准袖筒入口，向上轻抛，双手迅速伸进衣袖，两臂向前平举伸直

6、，由巡回护士进一步系好领部、背部系带，双手交叉提起要带，巡回护士在背后接过腰带并协助系好。2.穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物。不可将手置于腋下、上举过肩或下垂低于腰部。3.取出手套包内的无菌滑石粉纸包，将滑石粉撒在手心，然后均与地涂在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。4.取手套时只能捏住手套口的反折部，不能用手接触手套外面。5.对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深的插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右侧手套口反折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套口反折部翻转包盖于手术衣的袖口上。

7、6.戴好手套后，应将翻边的手套口翻转过来压住袖口，不可将腕部裸露；翻转时，戴手套的手指不可触及皮肤。7.用消毒外用生理盐水洗净手套外面得滑石粉。8.手术完毕还有接台手术时，巡回护士协助揭开身后衣带，绕向前方抓住手术衣衣领，向前脱下衣袖，手术人员顺势将手套套在腕部，右手指抠住左手手套反折部将其脱下，左手指抠住右手手套内面将其脱下。【注意事项】1.操作过程注意无菌操作。2.手术过程中，无菌手套如有破损或污染，应立即更换。三、穿脱隔离衣【准备】 1.个人准备：戴好口罩、帽子，剪短指甲，摘去手表等饰物，卷袖过肘、洗手。2.物品准备：隔离衣一件，刷手及泡手设备。3.环境准备：清洁、宽敞。【操作】1.取衣

8、：手持衣领取下隔离衣，将隔离衣清洁面朝向自己，污染面向外，衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出肩袖内口。2.穿衣袖：一手持衣领，另一手伸入一侧袖内，举起手臂使衣袖上抖过腕，穿好衣袖；换手持衣领，同法穿好另一袖。3.系衣领：两手持衣领中央，沿着领边由前向后扣好领扣。4.扎袖口：将双侧袖口对齐扣好袖口后系上袖带，需要时用橡皮圈束紧袖口。5.系腰带：将隔离衣的一侧逐渐向前拉，见到衣边捏住，同法捏住另一侧。两手在背后将衣边边缘对齐，向一侧折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，再回到前面打一活结系好。6.解腰带：解开腰带，在前面打一活结。7.解袖口：解开两袖口，在肘部将部分裤子

9、塞入工作服衣袖内，使两手露出。8.消毒双手：刷手，消毒双手，擦干。9.解领口：双手解开领扣，向前下方拉至过肩。10.脱衣袖：一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手（遮住手），再用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖，两手在袖内使裤子对齐，双臂逐渐退出。11.挂衣钩：双手持衣领，将脱下的隔离衣污染面向外两边对齐，挂在衣架上（病室内）；不再穿的隔离衣脱下后反折，清洁面向外，卷了投入污衣袋中。【操作后】1.对物品进行分类处理；将隔离衣清洁面向外卷好投入污衣袋内；夹子、手刷、洗手用具等物品浸泡于含氯消毒液中。2.洗净双手；在治疗单签执行时间与全名；在护理记录单上记录为患者实施的护理操作时间、内容等，并签名。 【

10、注意事项】1.隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。2.穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。3.穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。4.在半污染区挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。5.隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。四、换药术【准备】1.个人准备：了解病人伤口情况，根据病人情况准备好换药器械，穿工作服，戴好口罩、帽子，洗净双手。2.物品准备：无菌治疗盘2个，无菌敷料，镊子2把，剪刀1把，酒精棉球、干棉球、纱布、引流

11、条、盐水、胶布等。3.病人取舒适的卧位或坐位，利于暴露伤口。【操作】1.取下外层敷料（勿用镊子,用手压住胶布一端，缓慢拉起另一端），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘连的里层敷料应用盐水浸湿后揭去,揭下时沿伤口长轴方向进行。2.双手执镊子操作，应注意一只镊子直接接触伤口，而另一只镊子专用于从换药碗内夹取无菌物品，而且两镊不能相碰，先用酒精棉球清洁伤口周围皮肤两次，由创面和伤口周边开始向外进行，约5cm左右，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物，清洗时由内向外，棉球用过一面后可翻过来用另一面。3.创面和伤口用生理盐水棉球轻拭不得用力，不得用擦拭创面周围的棉球再拭创面和伤口，分泌物较多的伤口，可用生理盐

12、水冲洗，过深伤口，注意使用棉球数量“进一出一”，创面有异物应去除异物（线头、死骨及坏组织）。最后再用酒精棉球消毒伤口周围的皮肤。4.处理创面后一般用消毒凡士林或生理盐水纱布敷盖，上面再加盖纱布，然后胶布固定。5.正确处理使用过的物品。【注意事项】1.严格执行无菌操作技术 凡接触伤口的物品，均需无菌，防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器内取出后，不得放回，污染的辅料需放入弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。2.换药次序 先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。五、吸氧术（单侧鼻导管法）【准备】1.个人准备：穿好工作服，清洁双手，戴好口罩、帽子。2.

13、物品准备：中心供氧装置、一次性吸氧管、蒸馏水、治疗碗内盛温开水、棉签、弯盘、手电筒、用氧记录单、笔。3.核对病人，向病人解释操作目的，取得病人同意，协助病人取得舒适卧位。【操作】1.用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，安装氧气表并检查是否漏气。2.连接鼻导管于玻璃接头上，打开流量表开关，调节氧气流量。3.将鼻导管插入温开水药杯中，试验导管是否通畅，并润滑鼻导管。4.断开鼻导管与玻璃接头，测量导管插入长度（约为鼻尖到外耳道口长度的2/3），将鼻导管轻轻插入。5.用胶布将鼻导管固定于鼻梁和面颊部，连接鼻导管与玻璃接头，观察吸氧情况。6.记录给氧时间、氧流量，并向病人及家属交待注意事项。【注

14、意事项】1.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，防油、防热。2.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。3.吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度。4.湿化瓶每次用后均需清洗、消毒。5.氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg/cm2时，即不可再用。6.对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作。六、吸痰术【准备】1.个人准备：穿好工作服，清洁双手，戴好口罩、帽子。2.物品准备：各种型号无菌一次性吸痰

15、管、负压吸引器、容器、治疗碗、无菌敷料、镊子、纱布、一次性手套、生理盐水等。3.确定是否需要吸痰，正确掌握吸痰的时机，必要时向患者及家属交代病情。【操作】1.操作时按无菌操作原则。吸痰前带一次性手套，并适当调高吸氧浓度，使用呼吸机者先给予高浓度氧呼吸1min。消毒碗倒入无菌生理盐水。2.打开负压（成人为-120-300mmHg，儿童-80-120mmHg，婴儿-50-80mmHg），吸痰管先试吸引无菌生理盐水，观察吸引情况是否满意。3.将吸痰管末端捏紧，经鼻腔进入，气管插管/切开者通过人工气道进入，经口进入时要防止患者咬嚼吸痰管。至吸痰管有抵触感或越过气管插管末端至隆突上时释放负压，开始吸痰。

16、4.吸痰时动作轻柔，一边提拉回抽，一边左右旋转。5.抽出吸痰管后，吸引无菌生理盐水以通畅吸痰管。准备再次吸痰。【注意事项】1.吸痰动作要求轻柔而迅速，每次时间不超过15s。2.吸痰过程中严密观察患者生命体征变化，在生命体征不稳定时及时停止。3.痰液黏稠不易吸引者，可于气管插管内注入5ml生理盐水后再吸引。4.严格无菌操作，吸引口鼻腔的吸痰管严禁再进行气管内吸引。七、插胃管术【准备】1.个人准备：穿好工作服，清洁双手，戴好口罩、帽子。2.物品准备：治疗碗、无菌敷料、镊子、纱布、棉签、石蜡油棉球、胃管、注射器、一次性手套、胶布等。3.插胃管前应先检查鼻腔、口腔，有义齿者先取出；清洁鼻腔。【操作】1

17、.患者取左侧卧位、半坐位或坐位，以左侧卧位最常用，头部略向前倾。2.术者带消毒手套，从事先打开的消毒包中取出胃管，前段10cm涂以润滑油，末端用止血钳夹住。3.左手持胃管前端、右手持胃管体部，粗略测定出鼻尖至一侧耳垂的距离（此相当于鼻尖至咽喉的距离），用右手拇指和食指捏住此处做标记，顺势将前端送入一侧鼻前庭，沿下鼻道将胃管缓缓插入，达到上述标记时相当于胃管前端接近咽喉部，边令患者做吞咽动作边将胃管送入食管。若在插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象，表示误入气管，应立即拔出重插。4.送入胃管达到40cm标记时，表明接近贲门，边下管边用消毒注射器抽吸，如已有胃液，提示胃管已到胃腔内，插管成

18、功。成人一般插入胃管长度为5055cm，可达胃大弯。如未抽出胃液，可用以下方法检查：将听诊器置于剑突下，用注射器向胃管内注入10ml空气，若能听到气过水声，表示胃管在胃内；将胃管末端浸入一杯水中，若有持续气泡出现，表示误入气道，应立即拔出重插5.用橡胶将胃管固定于鼻梁部。6.用于洗胃时，用10ml注射器反复用灌洗液灌洗。如用漏斗，将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物；再举漏斗高举过头部30-50cm，将洗胃液（1：5000浓度的高锰酸钾溶液）慢慢倒入漏斗约300-500ml；当漏斗内尚余少量洗胃液时，迅速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶内，利用虹吸作用原理排出胃内灌洗液和胃内容

19、物；反复灌洗直至洗出液澄清，无味为止；准确记录胃液名称及用量；洗胃完毕，将胃管反折后迅速拔出，以防管内液体误入气管。7.用于胃肠减压时，用注射器抽尽胃内容物后将胃管连接于胃肠减压器。如系双腔管，则待插管进入75cm时，从管内抽取少量液体做pH检测，若为碱性，提示管头已过幽门。可向气囊注入2030ml空气，夹闭管口。依靠肠蠕动，管头端可渐渐达到梗阻近端肠管。经X线透视鉴定，或向管内注气后同时在上腹部听诊有音响的部位判定管头的位置。【注意事项】1.插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插”。2.在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人

20、做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示导管误入喉内，应立即拔管重插；如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。八、导尿术【准备】1.个人准备：穿好工作服，清洁双手，戴好口罩、帽子。2.物品准备：（1）无菌纱布、消毒溶液（0.1%新洁尔灭或碘伏）一次性手套（初次消毒用）、无菌手套1副（再次消毒用）、弯盘；导尿外包1个，内含：弯盘、治疗碗、血管钳1把、 干棉球810个或直接准备包内物品；无菌导尿包1个，内含：弯盘、治疗碗2个、血管钳1把、镊子1把，导尿管8号与10号各1根、小药杯2个（1个盛干棉球4个、1个盛石蜡油球2

21、个）、孔巾、标本瓶、纱布2块，也可使用一次性导尿包取代导尿外包和导尿包。（2）治疗车下层备便器、便器巾。【操作】（一）男导尿术1、备齐物品携至患者床旁，再次核对床号、姓名、医嘱，告知患者操作中配合方法。2、酌情关闭门窗，用屏风遮挡患者。移开床旁椅至操作同侧的床尾，将便器放床旁椅上，打开便器巾。3、松开床尾盖被，将右下被角折向对侧，暴露双侧下肢；帮助患者脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，必要时加盖浴巾，对侧腿用盖被遮盖；协助患者取仰卧位，双腿平放外展，暴露外阴。4、将小橡胶单和治疗巾垫于患者臀下，做好消毒棉球，弯盘置于近外阴处，治疗碗放于患者两腿之间。5、操作者戴手套，告知患者开始消毒及消毒时感受。一

22、手持血管钳夹取消毒棉球进行初步消毒，依次为阴阜、阴茎、阴囊。另一手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟。消毒完毕，脱下手套置弯盘中，整理导尿外包置于治疗车下层。6、告知患者再次消毒，肢体勿动，避免污染。将无菌导尿包放置于患者两腿之间，打开导尿包包布，按无菌技术操作打开治疗巾，用无菌持物钳显露小药杯，倒消毒液于一个药杯内，浸湿棉球。7 .戴无菌手套，用纱布擦去滑石粉，铺孔巾使其与导尿包形成一无菌区，按操作顺序排列好物品，将消毒外阴用物放于近外阴处，以免跨越无菌区。8.选择合适的导尿管，用石蜡油球润滑导尿管前端约5cm长（两根都要润滑，分别放于两治

23、疗碗内）。9.告知患者即将进行的操作及消毒时感受。一手用纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口；另一手持血管钳夹取消毒棉球再次消毒尿道口、龟头及冠状沟。用镊子将盛有污棉球，小药杯，血管钳的弯盘移至床尾。10.将盛有导尿管的治疗碗置于近外阴处，一手用纱布固定阴茎并提起，使之与腹壁成60度角，瞩患者张口呼吸，用另一血管钳夹持导尿管对准尿道口轻轻插入尿道2022cm，见尿液流出后再插入12cm，固定导尿管，将尿液引流入治疗碗内。如需做尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液，盖好瓶盖。11.当治疗碗内盛2/3满尿液时，用血管钳夹住导尿管末端，将尿液倒入便器内，再打开导尿管继续放尿(放尿过程中注意观察患者反应并

24、询问患者感受)。12.导尿完毕，轻轻拔出导尿管放弯盘内，撤下孔巾，擦净外阴，脱去手套置弯盘内，撤去小橡胶单和治疗巾，用物置于治疗车下层。13.协助患者穿裤，取舒适卧位，整理床单位，并对患者的配合表示感谢。（二）女导尿术1.患者仰卧，两腿屈膝外展，露出外阴。2.将油布、治疗巾垫于病人臀下，弯盘置于近外阴处，治疗碗放两腿之间。3.以0.1%新洁尔灭棉球消毒，由内向外自上而下消毒外阴，每个棉球只用一次，消毒后将用过的棉球放弯盘拿走，置导尿包于两腿之间，并打开，戴无菌手套，盖无菌洞巾。4.用石蜡油棉球润滑导尿管前端，以左手拇、食指分开小阴唇露出尿道口，再次消毒，自上而下消毒尿道口和小阴唇，用血管钳夹住

25、导尿管轻轻插入尿道约4-6厘米，见尿流出后再插入1厘米。5.放开左手，固定导尿管，将尿液引入治疗碗内，如需做培养，用标本瓶接取尿液。6.导尿完毕拔出导尿管放弯盘内，撤掉孔巾，擦净外阴，如需保留尿管，应以胶布固定，外端止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好以防污染。脱去手套，协助病人穿好衣裤。【注意事项】1.用物必须严格消毒灭菌，并按无菌技术操作原则进行，防止尿路感染。导尿管选择大小应适当。2.导尿过程中，嘱病人勿移动肢体，以保持原有的体位，避免污染无菌区。3.女病人导尿时，操作者要仔细辨认尿道外口的位置。导尿管一旦误入阴道，应立即更换导尿管后再重新插入。4.男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管

26、时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。5.若膀胱高度膨胀，第一次放尿不应超过1000ml，以免导致虚脱和血尿。九、胸腔穿刺术【准备】1.个人准备：仪表端庄，衣帽整齐。2.物品准备：无菌穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘、盛装集液的瓶子、椅子。3.向患者及家属说明穿刺的目的、操作过程及可能的并发症，得到其认可。【操作】1.体位（1）穿刺抽液患者反向坐在椅子上，健侧手臂搭在椅背，头枕在手臂上，患侧上肢伸举过头顶，取叩诊实音处。（2）气胸抽气一般取半侧卧

27、位，患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。2.术者应严格执行无菌操作，戴口罩、帽子及无菌手套。3.穿刺部位（1）穿刺抽液一般在肩胛下角第78肋间，或腋中线第56肋间。包裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检查定位。（2）气胸抽气穿刺点取第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处。 3.穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部麻醉应浸润至胸膜。4.进针应沿下一肋骨之上缘缓慢刺入，与穿刺针相连的乳胶管应先以止血钳夹住。当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可感到针尖抵抗突然消失的“落空感”，然后连接注射器，放开乳胶管上的止血钳，即可抽液或抽气（抽气时亦可在证实抽出胸腔积气时连接人工气胸器，行连

28、续抽气）。5.抽液完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布按压13nin，并胶布固定。嘱患者卧床休息。6.危重伤病员穿刺时，一般取平卧位，不宜为穿刺而过于移动体位。【注意事项】1.穿刺过程严格遵守无菌操作原则。2.操作过程中应防止空气进入胸腔。3.术中应经常询问病人的感受，并观察病人的反应，如有无大汗、呼吸急促、胸痛、胸闷、剧烈咳嗽等，如出现不适表现，应及时停止操作。4.术后嘱病人卧床休息，勿活动、洗浴等。并观察患者有无不适表现、生命体征变化及可能的并发症。十、腹腔穿刺术【准备】1.个人准备：仪表端庄，衣帽整齐。2.物品准备：无菌腹腔穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2的碘酒或碘伏、

29、消毒棉签、治疗盘、腹带、留置送检标本的无菌试管、注射器，并备好血压计、听诊器和卷尺。3.向病人作好解释，解除顾虑，求得合作。4.说出目的：检查腹水性质，为诊断和鉴别诊断提供依据，用于治疗。【操作】1.选择体位并说明。2.确定穿刺点：左下腹，脐与髂前上棘连线中外1/3交点；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或右1.5cm处；侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线交点；腹水量少或有包裹时，可经B超引导定位。3.常规消毒皮肤，消毒范围直径15cm，打开穿刺包检查手术器械。4.局部麻醉（1）术者戴无菌手套；（2）盖消毒洞巾；（3）以2%利多卡因在穿刺处自皮肤到腹膜行局部麻醉。5.穿刺与抽液（1）将与穿刺针

30、连接的乳胶管夹闭；（2）术者左手固定皮肤，右手持针经麻醉点垂直逐步刺入腹壁；（3）腹水量大时，穿刺针应在腹壁内转向待抵抗感突然消失时接上注射器；（4）打开乳胶管，即可抽吸腹水置于无菌试管内，待送检。6.拔针（1）针眼处以2的碘酒或碘伏消毒，覆盖无菌纱布；（2）手指压迫数分钟，用护创膏固定；（3）大量放水后，需束以多头腹带以防腹压骤降。7.术后嘱患者平卧休息，保持穿刺部位在上方，以免腹水继续漏出。8.复测脉搏、血压和腹围。【注意事项】1.术中应密切观察患者，如有不良反应，应立即停止操作，予以平卧。短时间不能缓解者可适当补液2.诊断性穿刺，可直接用20-50ml注射器穿刺取腹水；大量放腹水时，应保

31、持针头固定，用输液夹调整放液速度。放液不宜过快，肝硬化患者一次放水不宜超过3000ml（首次放液不超过1000ml），以免诱发肝性脑病或电解质紊乱。若有腹水浓缩回输装置，可放宽此限。3.腹水流出不畅时，可稍移动穿刺针或稍变换体位。4.对于腹水量大者，穿刺时勿使皮肤到壁层腹膜的针道在一条直线上，可在针刺达皮肤后，稍微移动穿刺针头方向偏离原针道，再向深层逐步进针到腹腔，以免拔针后针眼漏腹水。如有漏水，可用蝶形胶布或火棉胶贴粘。十一、腰椎穿刺术【准备】1.个人准备：仪表端庄，衣帽整齐。2.物品准备：无菌腰椎穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘3.向病人作

32、好解释，解除顾虑，求得合作。4.说出目的：检查脑脊液性质，测量颅内压力，作动力试验，鞘内注射药物。【操作】1.病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。2.确定穿刺点：以髂嵴连线与后正中线交会处为穿刺点，相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3.常规消毒皮肤，打开穿刺包、手套包。4.术者戴无菌手套，盖消毒洞巾，以2%利多卡因在穿刺处自皮肤到椎间隙韧带行局部麻醉。5.术者用左手拇指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针头稍倾向头侧，成人进针深度约46cm，儿童约24cm，阻力突然消失后，缓慢拔出针芯，脑脊液即可流出。

33、6.接上测压管/压力表测量压力，正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O。7.撤去测压管，留脑脊液25ml送检。分置于三个无菌试管（或小瓶中）。8.术闭插入针芯，拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定9.去枕俯卧或平卧46小时。【注意事项】1.严格掌握禁忌症 疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者；病人处于休克、衰竭或濒危状态；局部皮肤有炎症；颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。2.穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并作相应处理。3.鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。十二、骨髓穿刺术【准备】1.个人准备：仪表端庄，衣帽整齐。2.物品准备

34、：无菌骨髓穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘。3.向病人作好解释，解除顾虑，求得合作。4.说出目的：各种血液病的诊断和鉴别诊断，不明原因的血检异常，不明原因发热的诊断和鉴别诊断做骨髓培养和涂片。【操作】1.体位 采用髂前上棘和胸骨穿刺时，患者取仰卧位；采用髂后上棘时，患者取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，患者取坐位或侧卧位。2.确定穿刺点：a.髂前上棘穿刺点 髂前上棘后1-2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性小。B.髂后上棘穿刺点 骶椎两侧、臀部上方凸出的部位。c.胸骨穿刺点 胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙平行的胸骨中央部位。此处胸

35、骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺结果不理想时，仍需要进行胸骨穿刺。d.腰椎棘突穿刺点 腰椎棘突凸出的部位。3.术者洗手，打开消毒包，用75%酒精、2的碘酒或碘伏常规消毒皮肤2遍，消毒范围直径15cm，。4.术者戴无菌手套，盖消毒洞巾，以2%利多卡因在穿刺处自皮肤到椎间隙韧带行局部麻醉。5.术者用左手拇指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针头稍倾向头侧，成人进针深度约46cm，儿童约24cm，阻力突然消失后，缓慢拔出针芯，脑脊液即可流出。6.接上没压管/压力表测量压力，正常侧卧位脑脊液压力为70180

36、mmH2O。7.撤去测压管，留脑脊液25ml送检。分置于三个无菌试管（或小瓶中）。8.术闭插入针芯，拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定9.去枕俯卧或平卧46小时。【注意事项】1.术前应做止、凝血检查。2.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。4.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。十三、心包穿刺术【准备】1.个人准备：穿好工作服，清洁双手，戴好口罩、帽子。2.物品准备：心包穿刺包：内有12或16号带乳胶管的心包穿刺针1个，50ml及5ml注射器各1个，止血钳1把，换药碗1个，消毒手套

37、2副，消毒洞巾1个，2%利多卡因，胶布，纱布及无菌试管，酒精灯。3.向患者及家属说明穿刺的目的、操作过程及可能的并发症，得到其认可。【操作】1.体位：根据病情可取坐位或半卧位。2.穿刺部位选择：有两种 心尖部穿刺点：一般在左侧第五肋间或第六肋间，心浊音界内2.0cm左右；胸骨下穿刺：一般取剑突与左肋弓交点处为穿刺点。3.皮肤消毒：常规消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。4.局部麻醉:2%利多卡因做局部麻醉，自皮肤至心包壁层。5.穿刺：穿刺前检查器械是否正常完好。无误后，术者持针在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成30-40角，向上向后并稍向左刺入。当

38、针穿过心包壁层时，应退针少许，以免划伤心脏。助手协助固定针体，术者将注射器接于乳胶管上，放松止血钳，缓慢抽吸，记液量，留置标本。6.术毕，拔出穿刺针，盖消毒纱布，压迫数分钟，用胶布固定。7.动作准确，操作熟练。【注意事项】1.应在心电图监视下进行，发现异常及时处理。2.应告知病人，穿刺过程不要咳嗽或深呼吸。3.抽液过程，应注意随时夹闭橡胶管，以免空气进入心包。4.抽液速度要慢，第一次不宜超过100-200ml。5.如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察。6.术后静卧，密切观察血压、呼吸、脉搏的变化。十四、环甲膜穿刺术【准备】1.个人准备：穿好工作服，清洁双手，戴好口罩、帽子。2.物品准备：治疗盘

39、，碘酒，酒精，局麻药，无菌手套，棉签，注射器，18号穿刺针。3.向患者及家属说明穿刺的目的、操作过程及可能的并发症，得到其认可。【操作】1.患者仰卧位，垫肩，头后仰，如不能耐受可取半卧位。2.穿刺部位：颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间为穿刺点。3.消毒：皮肤常规碘酒、酒精消毒。4.戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。5.麻醉：穿刺部位用2%普鲁卡因局麻。6.以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感表示已进入喉腔，接10ml注射器，回抽有空气，或用棉花纤维在穿刺针尾部测试。确定进入气管后，固定穿刺针。【注意事项】1.穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。2.必

40、须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。3.注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕后迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的粘膜。4.注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管粘膜的刺激。5.如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。6.术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在l-2天内即消失。十五、中心静脉穿刺术【准备】1.个人准备：仪表端庄，衣帽整齐。2.物品准备：治疗盘内放皮肤消毒剂、镊子1把、棉签、5ml无菌注射器、6-7号针头1个、静脉穿刺包一个、纱布、无菌手套、2%利多卡因、肝素盐水

41、。3.向患者及家属说明穿刺的目的、操作过程及可能的并发症，得到其认可。【操作】（一）颈内静脉途径1.患者取仰卧位。如需穿刺后插管，则选用右侧颈内静脉为宜。患者头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内缘与乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。2. 一般采用中间径路，以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位为穿刺点。以穿刺点为中心，常规消毒皮肤。术者戴帽子、口罩和无菌手套。3.铺无菌洞巾。选好穿刺点，以2%利多卡因局部麻醉。把穿刺针吸取肝素盐水约5ml，排净空气。左手绷紧穿刺点皮肤，用手持穿刺针在穿刺点进针。进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准同侧乳头，指向骶尾外侧，针

42、轴与额面呈45-60。边进针边回抽血，抽到静脉血表明针尖位于颈内静脉。进针深度2.5-3.0cm，以针尖不超过锁骨为度。当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置，轻柔送入导丝。缓慢退出穿刺针，压迫穿刺点。用扩张器扩张皮下或静脉。轻柔置入静脉导管，待导管进入颈内静脉后，边退导丝边插导管，退出导丝，回抽血液通畅用肝素盐水冲洗一次，连接三通输液。最后用导管固定夹固定好，贴膜覆盖。（二）锁骨下静脉途径1. 患者取仰卧位。穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。穿刺侧之肩略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。2. 以锁骨中点下缘1cm处为

43、穿刺点。以穿刺点为中心，常规消毒皮肤。术者戴帽子、口罩和无菌手套。3.铺无菌洞巾。选好穿刺点，以2%利多卡因局部麻醉。把穿刺针吸取肝素盐水约5ml，排净空气。左手绷紧穿刺点皮肤，右手持穿刺针在穿刺点进针。针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴成40角，与胸壁平面约成15角。以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入，边进针边回抽血，抽到静脉血表明针尖位于颈内静脉。进针深度成人4-7cm，儿童1-3cm，当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置，轻柔送入导丝。缓慢退出穿刺针，压迫穿刺点。用扩张器扩张皮下或静脉。轻柔置入静脉导管，待导管进入锁骨下静脉后，边退导丝边插导管，退出导丝，回抽血

44、液通畅用肝素盐水冲洗一次，连接三通输液。最后用导管固定夹固定好，贴膜覆盖。（三）股静脉途径1.患者取仰卧位。下肢伸直稍外旋、外展。2.选择穿刺点：先摸出腹股沟韧带和股动脉搏动处。在腹股沟韧带内、中1/3的交界处下方2横指（约3cm）处，适在股动脉搏动内侧约1cm处，定为穿刺点。3.常规消毒铺巾。选好穿刺点，以2%利多卡因局部麻醉。把穿刺针吸取肝素盐水约5ml，排净空气。左手绷紧穿刺点皮肤，用手持穿刺针在穿刺点进针。针与皮肤呈45-60角，针尖指向对侧耳进针，缓缓刺入，边进针边回抽血，抽到静脉血表明针尖位于颈内静脉。进针深度成人4-7cm，儿童1-3cm。当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针

45、位置，轻柔送入导丝。缓慢退出穿刺针，压迫穿刺点。用扩张器扩张皮下或静脉。轻柔置入静脉导管，待导管进入股静脉后，边退导丝边插导管，退出导丝，回抽血液通畅用肝素盐水冲洗一次，连接三通输液。最后用导管固定夹固定好，贴膜覆盖。【注意事项】1.必须严格无菌操作，以防感染。2.注意患者生命体征。3.防止硅胶管内发生凝血，每天暂停输液时，用0.4%枸橼酸钠生理盐水1-2ml或肝素稀释液2ml注入硅胶管进行封管。4.穿刺点上的敷料应每日更换，潮湿后要立即更换，并按正确的方法进行消毒。十六、静脉切开术【准备】1.个人准备：穿工作服，戴好口罩、帽子，洗净双手。2.物品准备：无菌静脉切开包，清洁盘及常规消毒用品，输

46、液器材，局部麻醉用品，胶布等。3.部位选择：一般选择四肢表浅静脉切开，最常用的是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。以内踝前大隐静脉切开为例。【操作】1.患者仰卧位，术侧下肢外旋，静脉切开部位皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用普鲁卡因或利多卡因作局部麻醉。2.在内踝前上方3cm处，横形切开皮肤，长约22.5cm。3.用小弯止血钳分离皮下组织，将静脉挑出并在静脉下穿过细丝线2根，用1根先结扎静脉远侧端，暂不剪断丝线，留作安置导管时作牵引用。4.牵引远侧丝线将静脉提起，用小剪刀在静脉壁上剪一“V”型切口，以无齿镊夹起切口上唇静脉壁，将静脉切开导管快速插入静脉腔，深约5cm，结扎近侧丝线，并将导管缚牢。将备好之输液器接头与导管连接，观察液体输入是否畅通及有无外渗。5.剪去多余丝线，缝合皮肤切口。用1根皮肤缝线环绕导管结扎固定，以防滑脱。外用无菌敷料覆盖，胶布固定。6.无菌观念强，注重无菌操作。【注意事项】1切口不可太深，以免损伤血管。 2分离皮下组织时应仔细，以免损伤静脉。 3剪开静脉壁时，剪刀口应斜向近心端，且不可太深，以免剪断静脉。 4静脉切开导管插入静脉前，应用无菌生理盐水冲洗干净，并充