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1、南昌市第二医院教学查房、病案讨论、专题讲座临床实践教学活动的实施办法临床实习作为临床医学专业实践教学的重要环节，对培养合格的临床医生起着十分重要的作用。教学查房、病案讨论、专题讲座是医学生临床毕业实习期间不可缺少的三项重要的实践教学活动，它们紧密联系临床实际，既体现了基本理论知识和专业知识的融合、贯通，又从不同角度培养了学生分析、解决实际问题的能力。为进一步规范临床教师带教行为，提高临床实习教学效果，特制定本实施办法。一、总体要求1、实习医生进入实习医院之后，“教学查房、病案讨论、专题讲座”三项实践教学活动，由实习科室具体负责实施。教学查房、病案讨论和专题讲座原则上应每二周安排一次。2、组织教
2、学查房、病案讨论和专题讲座，应由中级及中级以上职称的临床教师担任。每次教学活动前，教师要做好教学设计，写好教案，专题讲座还应书写讲稿。如需接触病人时，应注重人文关怀。3、教师在组织教学查房、病案讨论、专题讲座三项实践教学活动过程中，要体现双语教学意识，其中病案讨论和专题讲座还可采用多媒体教学手段。4、教师在组织教学查房、病案讨论、专题讲座三项实践教学活动过程中，尤其要注重调动实习生的积极性，促进以思维同步为基础的师生互动，以提高教学效果。如组织教学查房前，应事先让实习医生准备汇报病史等；组织病案讨论前，病案简介应提前印发给实习医生；开展专题讲座时，应将讲稿印发给实习医生。5、每次教学活动时间以
3、90-120分钟为宜。二、教学查房查房是医生诊治疾病和临床教学的主要工作步骤，根据查房形式可分为重点查房和普通查房，根据查房目的可分为医疗查房和教学查房。教学查房是医疗查房的基础，二者不可截然分开。1、教学查房的目的：教学查房是面向实习医生，是以查促教、以查促学为主要目的的。可帮助实习医生巩固、拓展、融汇专业知识；训练实习医生的临床诊断思维能力，学会医疗查房；同时也可检查实习医生管理病人的能力。2、教学查房的准备（以重点查房为例）： （1）一般准备：查房前半小时应安排护士整理病房，教师及实习医生应着装整洁，所查病例的经管实习医生应携带病历牌及有关检查器械。（2）选择查房病例：这是教学查房成败的
4、关键。宜选择常见病、多发病中一组相关或相同的疾病，病人要有较确切的体征或症状。每次查几例病人可视实际情况而定，一般一次查24例较为合适，但所查的第一例应是重点病例。对第一例重点病人，要进行系统查房；对所剩的其他病例，则按其特点作为补充或对照。确定查房病例后，应提前3-5天公布，以便实习医生准备。（下面以教学查房的第一例病人为例阐述具体准备工作及查房步骤） （3）实习医生的准备：经管实习医生应及时整理、完善病历，熟习病情，并提出目前该病人诊疗中的问题；其他实习医生应及时查看病历和病人，查阅相关资料，准备讨论时提出的问题或发言提纲。（4）教师的准备：查看病历、病人及相关文献资料（包括最新版教材），
5、书写教案。明确本次查房内容、目的、方法、步骤及时间分配。教师的查房目的是否明确，是影响查房效果的重要原因。因此教师在备课时要结合所查的病例，明确重点查哪些体征、问哪些症状、提哪些问题，重点讨论哪些问题以及最后查房的总结重点，这些内容均应写入教案。3、教学查房的步骤及注意事项（1）经管实习医生汇报(约需10分钟)。主持查房的老师立于病人右侧，被查房的实习医生及其他医护人员立于病人左侧，实习医生将病历交给老师后即开始汇报。汇报的内容及顺序：病史-体检-辅助检查结果-入院后的诊疗经过及治疗反应-目前存在的诊疗问题。要求实习医生使用医学术语准确背诵，不得翻阅病历。实习医生汇报时，主持查房的老师应耐心倾
6、听，注意汇报的内容是否准确、完善，顺序是否正确，医学术语的应用是否恰当。（2）老师查阅病历、补充病史询问及体检(约需15分钟)。老师快速查阅病历，重点查阅的内容是：现病史的逻辑性；诊断的完整性；鉴别诊断的严密性；诊疗方案的合理性（含个体化原则）。同时，实习医生也可补充病史询问和复查病理体征。老师在病史询问时要注重问诊技巧，在体检病人或复查阳性体征时手法要规范，要体现人文关怀（因为教师此时的任何操作都具有示范意义。）（3）提问、讨论(约需20分钟)。老师应紧密围绕该病人诊疗中的“三基”问题进行提问和讨论（如病史、症状、体征、已有辅助检查资料及治疗措施的解析，进一步诊疗措施的个体化选择），切忌离题
7、太远和过度引申，要多鼓励和启发实习医生发言。(第一例病人床旁提问讨论结束后，继续在床旁查完其它病例)（4）老师总结(约需15-20分钟)。为了贯彻保护性医疗制度和避免引发医疗纠纷，系统讨论和总结宜在教室或办公室进行。老师总结的内容一般包括：病历书写、实习医生的汇报和回答问题的点评；诊断、治疗的分析和意见，比较查房病例临床表现和治疗措施的异同点；布置思考题和需阅读的参考书；结合查房病例的主要症状或体征，陈述简明诊疗思路。（如教学查房为“上消化道大出血”病例时，可提出下列诊断思路：出血的定位诊断、出血的定性诊断、出血量的估计、出血是否停止等。并可提出以下治疗原则：防止休克及时补充血容量、尽快采取有
8、效措施制止出血、掌握时机考虑手术适应证、纠正大出血后病理生理的改变等）。简明诊疗思路可供实习医生“举一反三”，使实习医生终生受益。老师总结时应注意：突出理学诊断；重视诊断思路的提炼；不必追求理论阐述的完整性、系统性，切忌将教学查房演变成小讲课。三、病案讨论1、病案讨论目的：训练实习医生疾病诊断的思维，学习诊断疾病的方法。2、病案的选择：一般从病案室选资料，选择原则基本同教学查房。一般选常见病、多发病，不宜用疑难杂症，但要求该病案应有可讨论性。一方面可引发实习医生的兴趣，另一方面也可使讨论有恰当的深度，提高病案讨论的教学效果。3、资料的准备：（1）适当浓缩原病历资料，形成病历简介，应隐去病人姓名
9、，还应“暂时隐去”某些决定诊断的资料，如：病理活检资料及针对性的实验室检查结果等，留作实习医生提问时补充。（2）印发讨论通知，其开题方式可直接冠以“病案讨论”，也可以就主诉中的症状和（或）体征开题，但均应包含病历简介和讨论要求两部分内容。讨论通知和病历简介应提前3-5天印发给实习医生。4、讨论内容：诊断及其依据、鉴别诊断及其依据、进一步检查项目及治疗原则的选择，其中鉴别诊断通常是讨论的重点。5、实习医生的准备：（1）每人写好发言提纲。发言提纲应包括：病历资料的分析与归纳（病史特点、体检的阳性发现、辅助检查的结果）、拟诊讨论（即诊断、鉴别诊断讨论）、诊疗计划三部分。（2）实习医生人数较多时，可先
10、分成若干小组进行讨论。在大组讨论时，由小组选出代表发言。6、教师的任务：（1）提供讨论的病案资料。（2）认真倾听实习医生发言，并作扼要记录。根据学生发问，适时补充“暂时隐去”的资料，分析归纳发言内容，了解学生的思路和水平，发现讨论的热点问题。（3）启发引导讨论。这是教师的主要任务，也是病案讨论的核心内容，它能充分展现教师的智慧和才能。教师要紧密围绕主题，由浅入深地引导讨论，具体讨论内容包括：实习医生提出的有讨论意义的热点问题；解析症状、体征（它们发生、发展的原因及其相互联系）；评价辅助检查的选择及其结果对诊断的意义；就所作出的疾病诊断进行病因、病理和解剖学或功能学的分析；根据实际情况，还可进行
11、“诊疗回顾”，总结经验教训。讨论时老师应高度重视引导学生沟通知识的内在联系。（4）总结发言。内容包括：在扼要梳理实习医生发言的基础上，围绕“拟诊讨论”进行严密的逻辑论证，对所讨论的病案得出明确、完整的疾病诊断，不可使用症状学诊断；根据本病案提出简明诊断思路。（如讨论病案为“腹部包块”时，宜提出下述诊断思路：a、定位诊断：包块位于腹壁？腹腔？还是腹膜后？b、定性诊断：是生理性包块还是病理性包块？若疑为病理性包块，是炎症性？脏器肿大、游走？新生物？若疑为新生物，是良性还是恶性？若疑为恶性，是原发性还是转移性？）四、专题讲座1、专题讲座目的：拓展、融汇实习医生所学的专业知识。2、课题选择：一般以临床
12、常见症状、体征或症状群为主，如“发热”、 “头痛”、“急腹症”、“皮疹”等。应避免讲述单一的具体疾病，但可选择某一相关病例（种）为铺垫。3、讲授特点（与大课讲授不同之处）：（1）横向联系有关内容，进行较为深入的讲解。如讲授“梗阻性黄疸”时应联系胆石症、胆管癌、vater氏壶腹部周围癌、胆道蛔虫，硬化性胆管炎、肝内毛细胆管性肝炎等一组相关疾病。（2）重点阐述临床表现、辅助检查的选择和结果、治疗措施的异同点。（3）允许超纲讲授，适度引入新进展内容（占20%左右总课时为宜）。（4）应有较多的提问、讨论和较专业水平的小结。如讲述“梗阻性黄疸”小结时，宜提出下述诊断思路：黄疸的定性诊断（细胞性、溶血性还是梗阻性？），梗阻性黄疸的定位诊断：纵坐标定位胆囊管开口以上还是以下？横坐标定位胆管外压迫、胆管壁占位还是胆管腔内阻塞？纵、横坐标相交点即可能是病变部位。）疾病诊断（结合病史特点及辅助检查资料）。在简述诊断思路时，应突出理学诊断，以便促进“三基”的综合应用和知识的融汇贯通，有效地帮助实习医生将书本知识转化为解决实际问题的能力。
