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1、大量不保留灌肠考核评分标准项目总分项 目考 核 内 容分值扣分说明10评估护士要求尊称患者、自我介绍确认患者、解释22评估内容患者病情、排便情况、灌肠目的、肛门部情况、心理状态、环境610计 划护 士洗手、戴口罩2用 物用物齐备 3环 境温暖、隐蔽2患 者理解、合作、有安全感360实 施查对解释再次查对与解释2灌 肠嘱患者排尿遮挡患者,安置卧位正确，保暖，铺橡胶单和治疗巾挂灌肠筒高度合适，润滑并连接肛管，排气戴手套插管动作轻柔、长度准确固定肛管，打开调节器缓缓灌液，观察液面下降情况和患者反应，液体将流完时关闭调节器2574610拔 管嘱 咐用卫生纸包裹肛管轻轻拔出,擦净肛门，助患者取舒适卧位嘱
2、咐患者尽可能保留510分钟后再排便64协助排便协助排便，撤去橡胶单和治疗巾4整 理记 录整理患者、床单元、用物，洗手交待注意事项，感谢合作，记录结果8420评价护士素质着重整洁、仪表大方、举止端庄尊重患者、解释耐心，语言柔和恰当、态度和蔼可亲33操 作方法正确、动作轻稳、熟练、时间5min6护理效果无肠黏膜损伤,达灌肠目的，关心患者，满足患者的身心需要4护患沟通有效，患者积极配合4100100大量不保留灌肠术【目的】1解除便秘、肠胀气。2清洁肠道，为某些手术、检查或分娩作准备。3稀释并清除肠道内的毒物，以减轻中毒。4为高热患者降温。【操作程序】1评估（1）患者的年龄、意识状态、病情、诊断、排便
3、情况、灌肠的目的。（2）患者的心理反应、合作程度。（3）患者肛门部位的皮肤、黏膜状况。2计划（1）用物准备1）治疗盘内置：灌肠筒1套（或灌肠袋）、肛管（2426号）、血管钳（或液体调节器），润滑剂、棉签、卫生纸、橡胶单及治疗巾（或一次性治疗巾）、弯盘。2）手套、便盆、便盆巾、输液架、屏风。3）灌肠溶液：常用0.10.2的肥皂液、生理盐水。溶液温度为3941，降温时2832，中暑患者用4生理盐水。成人每次用量为5001000ml，小儿约200500ml。（2）环境准备：调节室温，关闭门窗，屏风遮挡。3实施流程内容与要点说明（1）准备（2）核对解释（3）安置卧位（4）接管排气（5）插管灌液（6）拔
4、管、嘱咐（7）协助排便（8）整理与记录护士洗手、戴口罩携用物至床旁，称呼患者，查对无误后，解释操作目的和过程嘱患者排尿关闭门窗，遮挡屏风协助患者取左侧卧位（借重力作用使液体容易流入乙状结肠和降结肠），双膝屈曲，将臀部移近床沿，脱裤至膝部 垫橡胶单及治疗巾于臀下，弯盘置于臀边对不能自控排便者可取仰卧位，臀下置便盆挂灌肠筒于输液架上（液面距肛门4060cm）戴手套，润滑肛管前端，连接肛管，排尽管内气体，夹管左手分开臀部，显露肛门，嘱患者做排便动作（使肛门括约肌松驰以利插管），右手持肛管轻轻插入直肠710cm（图9-12）固定肛管，打开液体调节器，使溶液缓缓流入，待液体将流完时，关闭调节器用卫生纸包
5、裹肛管，轻轻拔出置于弯盘中，擦净肛门助患者取舒适卧位，嘱患者尽可能保留510min后再排便提供便盆，协助排便；撤去橡胶单和治疗巾整理床单位，清理用物，开窗通风交待注意事项，感谢患者合作，洗手记录结果。如灌肠后排便一次，记为1/E；如灌肠后无排便记为0/E；如自行排便1次，灌肠后又排便1次记为11/E4评价（1）操作方法正确、熟练。（2）关心患者，护患沟通有效。小量不保留灌肠术【目的】为年老体弱、小儿、保胎孕妇及腹部或盆腔手术后的患者软化粪便，解除便秘；排出肠道积气，减轻腹胀。【操作程序】1评估同大量不保留灌肠术。2计划（1）用物准备1）治疗盘内置：注洗器（或一次性注射器）或小容量灌肠筒（或灌肠
6、袋）、肛管（2022号）、温开水510ml，其余同大量不保留灌肠。2）手套、便盆、便盆巾、输液架、屏风。3）灌肠溶液：“1、2、3”溶液（50硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml）、甘油或液体石腊50ml加等量的温开水、各种植物油120180ml。溶液温度38。3实施流程内容与要点说明（1）（3）（4）接管排气（5）插管灌液（6）注温开水（7）拔管、嘱咐（8）协助排便（9）整理与记录准备、核对、解释、安置患者同大量不保留灌肠戴手套，用注洗器抽取溶液（或将小容量灌肠筒挂于输液架上），连接肛管，润滑肛管前端，排气后夹管同大量不保留灌肠插管后松夹，缓缓注入灌洗液，注毕夹管，取下注洗器，再抽吸
7、溶液，松夹后灌注，如此反复进行，直至溶液注完（图9-13）注入温开水510ml，抬高肛管末端，使管内液体全部流入用血管钳夹住肛管末端或反折肛管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，置于弯盘内，擦净肛门协助患者取舒适体位，嘱患者尽量保留1020min后再排便同大量不保留灌肠整理床单位，清理用物，开窗通风，洗手记录4评价同大量不保留灌肠。保留灌肠术【目的】1常用于镇静、催眠。2治疗肠道内感染。【操作程序】1评估（1）患者的病情、诊断、肠道病变的性质及部位、排便状况。（2）患者的心理反应、合作程度。（3）患者肛门部位的皮肤、黏膜状况。2计划（1）用物准备1）同小量不保留灌肠（肛管备20号以下）。2）常用溶液：
8、镇静催眠用10水合氯醛；肠道感染用2小檗碱或0.51新霉素或其它抗生素。药物剂量遵医嘱，灌肠溶液量不超过200ml，温度3941。（2）环境准备：同小量不保留灌肠。3实施流程内容与要点说明（1）准备（2）核对解释（3）安置卧位（4）接管排气（5）插管灌液（6）拔管、嘱咐（7）整理与记录护士洗手、戴口罩协助患者排便、排尿（以利于药物在肠腔内保留、吸收）携用物至床旁，核对，解释关闭门窗，遮挡屏风根据病情安置卧位。如为慢性细菌性痢疾患者应取左侧卧位（因其病变部位在直肠和乙状结肠），如为阿米巴痢疾患者应取右侧卧位（因其病变部位多在回盲部）臀部移近床沿，脱裤至膝部，抬高臀部10cm（溶液不易溢出）臀下垫
9、橡胶单和治疗巾，弯盘置于臀旁戴手套，用注洗器抽取药液，连接肛管，润滑肛管前端，排净管内空气，夹管左手分开臀部，显露肛门，右手持管轻轻插入直肠1015cm固定肛管，松夹，缓缓注入药液最后注入510ml温开水，并抬高肛管末端，夹管用卫生纸包裹肛管轻轻拔出置于弯盘内，擦净肛门，轻轻按揉肛门处助患者取舒适体位,嘱患者尽量忍耐，使药液保留1h以上整理床单位，清理用物，开窗通风观察患者的反应，做好记录4评价（1）操作方法正确，溶液能够保留，达到治疗目的。（2）关心患者，护患沟通有效。简易通便术【目的】通过简便、经济、有效的措施，帮助老年、体弱和长期卧床的患者解除便秘。1评估（1）患者的病情、诊断意识状态、
10、生命体征及排便状态。（2）患者的心理反应及合作程度。2计划（1）用物准备1）卫生纸、剪刀、手套（或纱布）。2）简易通便剂：开塞露：用50甘露醇或山梨醇制成，装在密封塑料容器内；成人用量为20ml，小儿用量为10ml。甘油栓：用甘油和明胶制成的栓剂。（2）环境准备：注意隐蔽性及保暖。3实施 流程内容与要点说明（1）核对解释（2）安置体位（3）使用通便剂开塞露甘油栓（4）整理与嘱咐携用物至床旁，核对患者，解释操作目的助患者取左侧卧位，暴露肛门剪开开塞露封口，挤出少许液体润滑开口处（图9-14A）嘱患者做排便动作以放松肛门括约肌，将开塞露的前端轻轻插入肛门，再将药液全部挤入直肠内（图9-14B）戴手
11、套或用纱布垫手，捏住甘油栓底部轻轻插入肛门至直肠，并抵住肛门部轻轻按揉（图9-15）整理床单位，嘱患者尽量忍耐510min后再排便4评价（1）操作方法正确、熟练。（2）注意关心患者，护患沟通有效。肛管排气术【目的】 帮助患者排出肠腔积气，以减轻腹胀。【操作程序】1评估（1）患者的病情、生命体征、意识状态及肠腔胀气情况。（2）患者的心理反应及合作程度。2计划（1）用物准备：治疗盘内铺治疗巾，备肛管（26号）、玻璃接管、橡胶管、玻璃瓶（内盛水3/4满）、润滑剂、棉签、胶布（115cm）、别针、卫生纸、弯盘、手套。另备屏风。 （2）环境准备：关闭门窗，屏风遮挡，调节室温。 3实施流程 内容与要点说明
12、（1）准备（2）核对解释（3）安置卧位（4）系瓶、连管（5）插管、固定（6）观察（7）拔管（8）整理与记录护士洗手、戴口罩将玻璃瓶口系带（图9-16）备齐用物，携至床旁，核对患者并解释遮挡屏风助患者取侧卧位或仰卧位，暴露肛门（注意保暖）将瓶系于床边戴手套，橡胶管一端和肛管相接，另一端插入玻璃瓶内液面以下润滑肛管前端，左手分开臀部，显露肛门，右手持管轻轻插入结肠1518cm，并用胶布固定（图9-17）用别针将橡胶管固定于床单上（注意留出足够翻身的长度）观察排气情况，如瓶中有气泡逸出，说明有气体排出，如瓶中无气泡逸出或气泡很少，说明排气不畅拔出肛管，清洁肛门整理床单位，清理用物；记录4评价（1）操作方法正确，患者腹胀减轻或消失。（2）护患沟通有效。
