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1、肝内胆管结石护理查房 马丽娟护士长：今天我们查房的内容是关于34床任高宪，共同深入学习一下肝内胆管结石，看看我们平时护理工作中有哪些是我们应该着重观察和护理的，有哪些是我们平时工作重不了解的，没有做到的，学习后希望能加深印象，使我们的护理工作更加完善。现在我们先请马丽娟介绍病员的病史。马丽娟：患者任高宪，男，70岁，因“反复右上腹不适36年，加重5天”于2012年11月28日8时入院，步入病房，腹软，中上腹压痛，查体：T36.7,P70次分，R20次分，BP12168mmHg 。B超示胆囊结石，胆总管结石。MRCP示：梗阻性肝内外胆管扩张；左肝管结石并胆囊炎；胆囊结石。既往有糖尿病史。于201
2、2年12月3日行肝左外叶切除术，胆囊切除术，胆道探查术。术毕回病房，胃管、T管、血浆引流管、尿管均引流通畅。处理：给予吸氧，心电监护，指脉氧监测，头孢米诺抗感染治疗，复方二氯醋酸二乙丙氨保肝，血凝酶止血，应用胰岛素有效控制血糖，手术后第一日给予喘可治平喘，预防肺部感染。请谢昕老师讲一下什么是肝内胆管结石及它的病理生理。谢昕： 肝内胆管结石 (calculusofintraheoaticduct,hepatolith）是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病
3、，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 病理生理左右肝管汇合形成肝总管。右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积。肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。 肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。 马丽娟：谢
4、老师给我们大家讲解的比较完善，下面请李碧英老师给我们讲解发病机制。李碧英：肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。 感染是导致结石形成的首要因素，感染的原因常见原因胆道是寄生虫感染和复发性胆管炎，感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。 胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形；在梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石
5、的形成。 此外，胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。马丽娟：请李莉老师讲一下肝内胆管结石的发病特点。李莉：1、发病年龄普遍为30-50岁，但如今很多20多岁的人很会患此病； 2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作； 3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史； 4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部； 5、一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻； 6、合并有重症胆管炎时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢； 7、
6、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛； 8、全身状况受影响明显，90%病人有低蛋白血症，1/3病人有明显贫血； 9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。 马丽娟：请郭智英老师讲一下临床表现。郭智英：肝内胆管结石的症状很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）重症胆管炎的五联症。 在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可
7、出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。 肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时，病人可自觉周身发热，往往无明显黄疸。但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。有些病人只有轻度上腹部不适，早期无典型胆道感染症状，后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。马丽娟：下面我给大家介绍一下肝内胆管结石的诊断方法B超诊断B超为无创性检查，方便易行，是肝内胆管结石诊断的首选方法，
8、一般估计诊断准确率为50%-70%。CT诊断 因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故在CT照片能清楚地显示出来，CT的诊断符合率为50%-60%。CT还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化，系统地观察各个层面CT照片，可以了解结石在肝内胆管分布的情况。 X线胆道造影X线胆道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝内胆管结石诊断的经典方法，一般均能作出正确的诊断，PTC、ERCP、TCG的诊断符合率为80%-90%、70%-80%、60%-70%。核磁共振胆胰管造影（MRCP） 不同于ERCP的全新的检查方法，属无创性检查，不需要做十二指肠镜即可诊断肝内、
9、外胆管结石。对肝内胆管结石有较大诊断价值，但价格较贵，不易普及。以上是我们最常用的诊断方法，现在我们请刘春老师对我们这次查房的病员提出护理问题。刘春：1、腹痛 与胆道系统结石、梗阻、感染有关。2、体温过高 与全身炎症反应有关。3、有体液不足的危险 与禁食、呕吐、发热有关。4、营养失调，低于机体需要量 与长期消化不良、多次手术导致消耗增加有关，主要表现为食欲差、活动无耐力、血生化指标低于正常、消瘦等。5、焦虑、预感性悲哀 与疾病反复复发有关，主要表现为对治疗失去信心，情绪低落、护理部合作。6、有T管引流效能降低的危险 与T管脱落、堵塞、护理不当等因素有关。7、组织血灌流量不足 与急性梗阻性化脓性
10、胆管炎有关。马丽娟：请伍琴老师结合护理问题给予护理措施。伍琴：首先我把护理分为两部分，先讲一下术前（1）心理护理：与病人建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况。针对病人的恐惧、紧张心理，向病人讲解手术方式，讲解有关腹腔镜的有关知识、优点以及局限性。减轻患者顾虑，使其积极主动配合治疗和护理；（2）配合医生做好各种检查：了解心、肾、肝（包括血清蛋白、血因子、胆红质）等重要脏器的功能情况，为手术提供依据；（3）给予营养支持，进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，必要时从静脉营养支持。(4)防治感染。注意皮肤清洁卫生，处理毛囊炎。（5）为了减轻肠道细菌及术后氨的吸收，必须做肠道充分准备。术前
11、一日灌肠一次（6）指导病人术前锻炼：练习使用便器在床上大小便；掌握正确的咳嗽和咳痰的方法；（7）术野皮肤备皮及术前12h禁食、术前68h禁水饮。 术后护理：（1）卧位：病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧，头偏向一例至麻醉完全清醒（2）密切观察生命体征变化及神智的改变。血压稳定和意识清醒时，取半卧位。（3）肝叶切除术后易引起出血，嘱绝对卧床休息，同时严密观察伤口有无渗血、腹腔引流管情况，妥善固定各种管道，密切观察量、性质、颜色，判断有无内出血。（4）持续有效的胃肠减压，胃肠蠕动功能恢复后，方可拔管进食。在此期间要注重口腔护理，避免口腔黏膜损伤。（5）术后间断吸氧13日，使肝脏得到有效的氧气供应，
12、动态观察肝功能恢复情况。（6）保肝记营养支持、食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，适当补充白蛋白、氨基酸及血浆等。（7）观察有无胆漏，必要时使用负压吸引，并注意局部皮肤的保护，带T管的按T管护理常规（8）帮助病人有效的咳嗽、排痰，预防肺部并发症。（9）加强心理护理，鼓励战胜疾病。马丽娟：请余秀娟老师给我们讲一下术后的并发症。余秀娟：1、术后腹腔内出血的护理 术后48h内易发生术后出血，需密切观察患者有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛及移动性浊音，观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状；观察腹部切口敷料有无渗血、渗液和腹腔引流液的色、量、性状。腹腔内出血是最危险的并发症之一，抢救不及时可直接导致
13、患者死亡，当一次出血量达到300ml时，病人会出现面色苍白、烦躁不安、心慌等，当出血量大于500ml时病人表现为血压下降、脉细速、尿少等症状。 2、肝功能衰竭的护理 患者以黄疸和大量腹水为主要症状，肝衰是行肝切除术后最常见和最严重的并发症。主要由于行肝切除范围大、肝门阻断时间长、肝组织切除过多出血等原因所致，表现为术后1周左右，出现黄疸加深，血胆红素异常增高，同时伴有A/G倒置，大量腹水，出凝血时间延长等，为及时发现肝衰竭征象，术后应密切观察患者有无腹胀，皮肤巩膜及发热征象，并注意患者意识、表情，监测肝功能变化，密切观察腹腔引流管内引流液的性质、量、色的变化，维持血浆胶体渗透压和蛋白水平。 3
14、、上消化道出血的护理 术后因门静脉高压，食管下段及胃底静脉曲张破裂出血，常于术后6-10d发生。患者发生呕血时，要注意保持呼吸道通畅，避免误吸，要做好口腔护理，插入胃管保持通畅，防止血块堵塞，我们还应注意安慰患者，消除恐惧心理，及时清理呕吐物，更换引流装置，同时开通多条静脉通路，扩充血容量。4、胆漏的护理 胆漏表现为腹痛、发热、黄疸，从腹腔引流管内流出胆汁样液体并出现腹膜刺激征。患者全麻清醒后采取斜坡卧位，床头抬高15-30，左侧肝切除采取右侧卧位，右侧肝切除采取左侧卧位，保证胆汁引流通畅并注意观察色、量及腹部体征变化，长期胆汁丢失患者脂肪的消化吸收差，可引起脂溶性维生素缺乏及营养障碍，应鼓励
15、患者进低脂高维生素、高蛋白饮食，少食多餐，保证热量的补充。5、低钾性麻痹 主要表现为骨骼肌软弱无力，心前区不适，呼吸困难，给予高浓度吸氧，氧流量2-4L/min，保持呼吸道通畅。密切观察四肢肌力情况，指导患者及家属做好主动和被动活动，密切观察患者的神志、意识、呼吸、心率、血压。遵医嘱给予静脉补钾，补钾应遵循补钾原则。补钾时注意血电解质和血气分析，监测每小时尿量。马丽娟：在医疗方面我们力所能及的做好我们的护理工作，在病人的饮食习惯中我满又能提供给病人那些信息呢，现在请左秀琴讲一下饮食保健方面的内容。左秀琴：1、尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，尽可能地以植物油代替动物油。
16、 2、有相当一部分胆囊炎和胆石症的形成与体内胆固醇的含量过高和代谢障碍确有关，因此要限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物。 3、烹调食品以蒸、煮、炖、烩为佳，切忌大量食用炒、炸、烧、烤、熏、腌制食品。 4、增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保证热量供应，从而促进肝糖元的形成，保护肝脏。 5、多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物，以保持胆囊上皮细胞的健全，防止上皮细胞脱落构成结石核心，从而诱发结石，或使结石增大、增多。 6、若条件许可，平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡萝卜汁等，并增加饮水、吃
17、饭的次数和数量，以增加胆汁的分泌与排泄，减轻炎症反应和胆汁淤积。 7、少吃大头菜、芹菜等纤维素含量丰富的食物，以免因难以消化而增加胃肠蠕动，从而引发胆绞痛。 8、戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品，如芥末油等，以免刺激胃肠道，诱发或加重病情。 9、宜进清淡、易消化、少渣、温度适宜、无刺激性、低脂肪的流质或半流质饮食，切不可图一时痛快而“放开手脚”，大吃大喝，以免造成不必要的麻烦，甚至诱发胆道出血而危及生命。 马丽娟：请杨柳老师做一个简单的健康教育。杨柳：一、术前指导：1、行心理护理，评估病人及家属对健康教育的需求和接受能力。2、讲解保肝记营养治疗的目的及配合要点。3、讲解术前肠道准备的目的
18、、方法、配合要点。4、指导练习呼吸，有效咳嗽、咳痰的目的并指导病人练习，戒烟、酒。5、通知手术时间，简介大致手术方式及预后。嘱术前12小时禁食，68小时禁饮。6、术前备皮，讲解置胃管、尿管的目的、方法及配合要点。二、术后指导:1、讲解各种管道的目的、意义及配合要点。2、教会患者使用放松疗法，减轻疼痛。3、讲解术后卧位及翻身活动的意义及方法。4、指导深呼吸，有效排痰。5、讲解各种药物的名称、作用及不良反应。6、定期复查肝功及血常规的目的和意义。7、饮食指导，肠蠕动恢复拔出胃管后可进食高蛋白，高纤维素低脂饮食和含有维生素B、K的食物。8、下床活动时管道的护理。9、T管的拔管指证及注意事项。5、通知手术时间，简介大致手术方式及预后。嘱术前12小时禁食，68小时禁饮。6、术前备皮，讲解置胃管、尿管的目的、方法及配合要点。马丽娟：我来做出院指导：1、注意休息，避免劳累。2、调节饮食，加强营养，进食高糖、高热量、搞维生素、适量蛋白、低脂肪宜消化食物，戒烟酒。3、带T管出院的讲解T管保护要点。4、定期复查，了解肝功能变化。护士长：这次关于肝内胆管结石的护理查房比较成功，各位老师们都是用心准备了的，讲解的内容也比较多且细，希望我们在学习中有所收获，在收获中不忘学习。我们的最终宗旨是为病人服务，学习到的东西能最终应用落实到病员的身上，做到让病人满意就对了。谢谢大家！
