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1、医用耗材及检验试剂补充委托配送申请致：南通市药品集中招标采购管理委员会办公室 （中标企业名称）将严格按照NTHCZB-2011 招标文件和招标人的要求，提供优质、全面、快捷的配送服务，对所有中标产品的质量负责。按照招标文件中“每位中标人可选择1-3家配送企业”条款。现因 （原因），要求增加 公司（配送企业名称）为我公司中标产品（见附表）的全市医疗卫生单位的配送企业。取消 公司（原配送企业名称）对中标产品（见附表）的配送权。 （配送企业名称）愿意接受中标企业的委托，并承担中标企业投标时的所有承诺，履行所有义务（详见配送企业声明）。并承诺在医用耗材及检验试剂生产经营活动中近两年内商业信誉良好，依法
2、缴纳税金，无严重违规记录。本协议签字盖章生效，有效期为本招标采购周期内。一式四份。 企业法人（或委托人）签字： 配送企业法人签字：中标企业（盖 章）： 配送企业（盖 章）：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日南通市药品集中招标采购管理委员会办公室：日期： 年 月 日附表：委托配送品种目录中标序号产品名称型号规格生产企业中标价配送企业声明一、配送企业基本情况：地址 主要负责人姓名 业务代表姓名 联系电话： 传真电话 二、配送企业承诺：在参加集中招标采购活动前两年内，在医用耗材及检验试剂生产经营活动中没有因严重违法被行政主管部门依法查处的记录，商业信誉良好，有依法缴纳税金的良好记录，无严重违规记
3、录。我公司愿意接受中标企业中标医用耗材及检验试剂产品的配送，保证在合同履行期内不以任何理由拒绝供货。履行中标人投标时的承诺和义务。三、配送企业服务承诺我公司对所配送品种的配送时间等事项做出以下承诺(一) 、配送时间表：招标文件规定的配送时间配送企业选择（在括号内打“”）急救用产品按医疗机构要求及时送达，一般产品48小时内送达，（保证合理的运输及储存方式）承诺（ ）不承诺（ ）(二) 、配送企业伴随服务承诺承诺内容配送企业选择（在括号内打“”）无条件破损退还承诺（ ）不承诺（ ）近效期退还承诺（ ）不承诺（ ）定期随访承诺（ ）不承诺（ ）提供相应技术服务和学术支持承诺（ ）不承诺（ ）注：提供配送企业经年检合格的营业执照副本复印件、药品经营许可证或者医疗器械经营企业许可证及法定代表人授权书及被授权人身份证复印件，提交材料需加盖企业公章。配送企业法人： 配送企业（盖 章）： 日期： 年 月 日
