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1、ZYJ-BG-GL-055检验检测协议 编号： 样品名称商标样品归类药品 药品包装材料 化妆品 保健食品 食品 其他：标示的生产单位或产地规格批 号生产日期包装规格保质期（有效期）限期使用日期存放条件常温 冷藏（冷处） 冷冻 阴凉处 凉暗处 其他：包 装塑瓶 玻瓶 铝塑泡罩 铝箔 纸盒 塑袋 其他（ ） 外 观完整 不完整（ ）颜色物态供样单位样品数量（单位）检验目的代测 销售 招标 监督 鉴定 其他（ ） 检验项目全项 部分 ( ) 检验依据 法定标准 委托方提供 非标方法（标准号/版本号： ）评价依据结果是否评价是 否相关资料委托书 检验标准 检验报告 批件 其他（ ）附带对照品名称： 来
2、源： 数量：是否同意分包同意 不同意 余样处理方式退样（委托单位取回） 授权承检方处理取报告方式自取 邮寄； 需检验报告 份修改协议方式电话 传真 快件 其他（ ） 特别说明对于已批准上市的原辅料及成品的委托检验，当检验不合格时，将告知浙江省食品药品监督管理局的相关部门和委托单位所在地的食品药品监督管理局。备 注委托单位对以上内容确认无误后填写单位名称电话详细地址传真邮 编委托经办人委托日期承检方经办人填写受理编号受理日期检验期限25个工作日 30个工作日 （ ）个工作日留样数量检验费用电话传真0571-86453171经办人承检方盖章委托方承诺：对提供的一切资料和检品的真实性负责；积极配合承检方工作，按时缴纳所需费用。承检方承诺：遵守国家法律法规；保质保量按时完成检测任务；为委托方的所有商业或技术机密保密。（第5次修改）
