妊娠期糖尿病(1).ppt

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1、妊娠期糖尿病,黄维新,一、定义,一、定义：妊娠合并糖尿病 包括:糖尿病合并妊娠 与妊娠期合并糖尿病（GDM）WHO：糖尿病的个独立类型。,二、糖尿病对妊娠期的影响(一)对孕妇的影响,(1)高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达1530%。糖尿病妇女 宜在血糖控制正常后 再考虑妊娠。,二、糖尿病对妊娠期的影响(一)对孕妇的影响,(2)GDM妊娠期高血压疾病发生率 为正常妇女的35倍，系因糖尿病可导致广泛的血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足。尤其糖尿病并发肾脏病变时，妊娠期高血压疾病发生率高达50%以上。糖尿病孕妇一旦并发妊娠期高血压疾病，病情较难控制，对母儿极为不利。,

2、二、糖尿病对妊娠期的影响(一)对孕妇的影响,(3)糖尿病孕妇抵抗力下降，易合并感染，以泌尿系统最常见。(4)羊水过多的发生率 较非糖尿病孕妇多10倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。,二、糖尿病对妊娠期的影响(一)对孕妇的影响,(5)增加难产率、手术产率、产道损伤率和产后出血率。因胎儿过大，孕妇骨盆内脂肪厚，使产道相对狭窄可造成难产。肥胖孕妇宫缩也常常不好，易发生产后出血。,二、糖尿病对妊娠期的影响(一)对孕妇的影响,(6)易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对 或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高。,二、糖尿病

3、对妊娠期的影响(一)对孕妇的影响,在孕早期血糖下降，胰岛素没有及时减量 也可引起饥饿性酮症。糖尿病酮症酸中毒对母儿危害较大，不仅是孕妇死亡的主要原因，发生在孕早期还有致畸作用，在妊娠中晚期 易导致胎儿窘迫 及 胎死宫内。,二、糖尿病对妊娠期的影响(一)对孕妇的影响,(7)GDM孕妇再次妊娠时，复发率率高达33%69%，远期患糖尿病几率增加 17%63%将发展为2型糖尿病。心血管系统疾病的发生率也高。,二、糖尿病对妊娠期的影响(二)对胎儿的影响,糖尿病孕妇如血糖得不到满意控制则胎儿处在高血糖环境中，对胎儿会发生一系列的问题。,二、糖尿病对妊娠期的影响(二)对胎儿的影响,(1)巨大胎儿发生率高达2

4、542%。其原因为孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素 不能 通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用所致。,二、糖尿病对妊娠期的影响(二)对胎儿的影响,因巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产的几率增高。出生过程中的产伤有：神经损伤、肌肉损伤，常见为锁骨骨折、臂丛神经麻痹 和 胸锁乳突肌血肿等。,二、糖尿病对妊娠期的影响(二)对胎儿的影响,(2)胎儿生长受限发生率为21%。见于严重糖尿病伴有血管病变时，如肾脏、视网膜血管病变。,二、糖尿病对妊娠期的影响(二)对胎儿的影响,(3)易发生流产和早产。妊娠早期

5、血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为1025%。,二、糖尿病对妊娠期的影响(二)对胎儿的影响,(4)胎儿畸形率为68%，高于非糖尿病孕妇的710倍。血糖过高、糖化血红蛋白8.5%及 有血管病变的糖尿病 均使胎儿畸形率增加，可能与代谢紊乱、缺氧 或 应用糖尿病治疗药物有。以心管畸形和神经系统畸形最常见。妊娠合并糖尿病患者应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛查。,二、糖尿病对妊娠期的影响(二)对胎儿的影响,(5)如某些氨基酸摄入过多。造成营养不平衡时，可致胎儿生长限制、畸形及智力障碍。,二、糖尿病对

6、妊娠期的影响(三)新生儿的影响,(1)新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有提起拮抗糖皮质激素 促进肺泡型细胞表面活性物质 合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生 及 分泌减少，胎儿肺成熟延迟。,二、糖尿病对妊娠期的影响(三)新生儿的影响,(2)新生儿低血糖。新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。,二、糖尿病对妊娠期的影响(三)新生儿的影响,(3)新生儿易发生低血钙及高胆固醇血症等。(4)研究证明新生儿期血压(收缩压、舒张压及平均动脉压)高于非糖尿病母亲的新生儿血压(P0.01)

7、。(5)新生儿红细胞增多症明显增多。,二、糖尿病对妊娠期的影响(四)对子代成年疾病的影响,Barker教授提出“糖尿病和心脏病”从胎儿开始的“疾病的胎儿起源”的假说。也是成年患肥胖、糖代谢异常、高血压等的潜在因素,二、糖尿病对妊娠期的影响(四)对子代成年疾病的影响,GDM组孩子13岁时BMI(体重指数)比非GDM组孩子高(P0.005),GDM子代与非GDM子代比较，餐后2小时血糖及 餐后2小时胰岛素均增高(P0.005),二、糖尿病对妊娠期的影响(四)对子代成年疾病的影响,OGTT(糖耐量试验)增高4050%；母GDM子代比父GDM子代，IGT风险高1.4倍；母GDM子代50岁以前患GDM风

8、险OR=1.7，患 OGTT风险OR=9.0。母患GDM后生育的子代比患GDM前生育的子代GDM风险高3.7倍。,三、诊断(指南)(一)糖尿病合并妊娠,(一)糖尿病合并妊娠妊娠前已确诊为糖尿病患者。妊娠前从未进行过血糖检查，孕期在有以下表现者应高度怀疑为孕前糠尿病，待产后进行血糖检查进一步确诊。,三、诊断(指南)(一)糖尿病合并妊娠,1、孕期出现多饮、多食、多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)者。2、妊娠20周之前，空腹血糖(FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)者。,三、诊断(指南)(二)GDM,1、50g葡萄糖

9、负荷试验(GCT)：(1)50g葡萄糖负荷试验的时间：所有非糖尿病孕妇 应在妊娠 2428 周，常规行50g GCT筛查。,三、诊断(指南)(二)GDM,具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT筛查，血糖正常者，妊娠24周后重复50g GCT筛查。,三、诊断(指南)(二)GDM,GDM的高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、PCOS、早孕期空腹尿糠阳性、巨大儿分娩史者、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史 以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。,三、诊断(指南)(二)GDM,(2)方法：随机口服50g葡萄糖(溶于200ml水中，5min内服完)，1h后

10、抽取静脉血或微量末稍血检查血糖。血糖7.8mmol/L(140mg/dl)为50gGCT异常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验(OGTT)；,三、诊断(指南)(二)GDM,50gGCT血糖11.1mmol/L(200mg/dl)的孕妇，应首先检查FPG，FPG5.8mmol/L(105mg/dl)不必再做OGTT，FPG正常者，应尽早行OGTT检查。,三、诊断(指南)(二)GDM,2、OGTT：OGTT前3d正常饮食，每日碳水化合物量在150200g以上，禁食814h后查FPG，然后将75g或100g葡萄糖 溶于200ml300ml水中，5min内服完，服后1、2、3h分别抽取静脉血，

11、检测血浆葡萄糖值。,三、诊断(指南)(二)GDM,OGTT糖尿病诊断标准(mmol/L(mg/dl)空腹 服葡萄糖后h1 2h 3h 我国 5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)美国 5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)国际新 5.1(92)10.0(180)8.5(153),三、诊断(指南)(二)GDM,3、GDM的诊断：符合下列标准中二项达到或超过上述标准。(1)两次或两次以上 FPG5.8mmol/L(105mg/dl)。(2)OGTT4项值中二项达到或超过上述标准。(3)50gGCT 1h血糖 11.1mmol/L(200mg/d

12、l)，以及FPG5.8mmol/L(105mg/dl)。,三、诊断(指南)(二)GDM,4、GDM的分级：A1级：FPG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dl)。A2级：FPG5.8mmol/L(105mg/dl)，或者经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dl)，需加用胰岛素。,三、诊断(指南)(二)GDM,(三)妊娠期糖耐量受损 妊娠期糖耐量受损(GIGT)：OGTT4项指标中 任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查。,四、治疗,包括：饮食管理病情检测胰岛素应用分娩的处理产后随访防止并发症,四、

13、治疗(指南)(一)糖尿病患者计划妊娠前的咨询,糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白(HbA1C)，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。,四、治疗(指南)(一)糖尿病患者计划妊娠前的咨询,糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退 或 眼底有增生性视网膜病变者应避孕。若已妊娠，应尽早终止妊娠。糖尿病肾病者 如果24小时尿蛋白定量1克，肾功能正常者，或者 增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。,四、治疗(指南)(一)糖尿病患者计划妊娠前的咨询,准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1C降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕

14、前改用胰岛素控制血糖达到 或 接近正常后再妊娠。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,门诊确诊为GDM者，指导患者控制饮食并收入住院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FPG 及 餐后2h血糖，血糖仍异常者，收入住院。,营养管理,饮食治疗是GDM的最主要、最基本的治疗方法。大多数GDM（85%）只需单纯饮食治疗就能控制血糖,三大产热营养素之间的平衡,能提供一定热量保证母儿营养,又不导致血糖异常或酮体,热能控制,热能平衡,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,1、饮食控制(1)妊娠期间的饮食控制标准 既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发

15、生饥饿性酮症。,不同热量糖尿病饮食内容,热量 交换 谷薯类 菜果类 肉蛋豆类 浆乳类 油脂类 千卡 份 量 份 量 份 量 份 量 份 量 份1600 185两 10 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 21800 206两 12 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 22000 22 6两 12 2斤 2 3两 3 500 3 2汤匙 22200 24 6两 12 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 32400 26 7两 14 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3,日总热能=（身高cm105）30-38,母亲的监测病情检测 胎儿的监测控制标准：餐前 3.3-5.8m

16、mol/L、餐后2h 4.4-6.7mmol/L中华医学会产科组推荐指南,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,饮食控制35天后测定24h血糖(血糖轮廓试验)：包括0点、三餐前半小时 及餐后2小时血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。,GDM母亲的血糖监测,监测目的：保持血糖在接近正常范围监测方法：末梢微量血、静脉血检测频率：24小时连续监测大轮廓试验：0点，三餐前30分，三餐后2小时小轮廓试验：空腹，三餐后2小时空腹，任何一餐餐后2小时检测频率根据病情而定，24h连续多用于科研，调整胰岛素时也要测勤一些。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,2、胰岛素治疗根据

17、血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准见表1。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,表1 妊娠期血糖控制标准 mmol/L(mg/dl)类别 血糖空腹 3.35.6(60100)餐后 4.46.7(80120)夜间 4.46.7(80120)餐前30min 3.35.8(60105),四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,凡血糖高于上限时，应用胰岛素 或 增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,3、孕期实验室检查及监测动态监测糖尿病孕妇血

18、糖，建议采用末稍微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,(1)HbA1C：糖尿病合并妊娠者，每12个月测定一次；GDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,(2)肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3个阶段进行肝肾功能、眼底检查和血脂测定。GDMA2级者，孕期应检查眼底。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,(3)NST：糖尿病合并妊娠者以及GDMA2级，孕32周起，每周 1次 NST，孕36周后每周 2次。

19、GDMA1级或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,(4)B超检查：妊娠2022周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应 每46周 复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量 以及 胎儿脐动脉血流等。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,(5)胎儿超声心动检查：孕前糖尿病患者于孕26周至28周 进行胎儿超声心动检查 为合适孕周。主要了解胎儿心脏情况 并除外先性心脏病。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,(6)羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或 血糖控制不满意，以及 其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔

20、穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔注射地塞米松10mg，以 促进胎儿肺成熟。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,4、分娩时机及方式(1)分娩时机：无妊娠并发症的GDMA1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入住院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,应用胰岛素治疗的孕前糖尿病 以及 GDM A2级者，如果血糖控制良好，可孕3738周收入住院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠；,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,有死胎、死产史：或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全 确定胎儿肺成熟后 及时 终止妊娠；糖尿病伴微

21、血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,(2)分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测 孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,(3)选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期 或 胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大 尤其 胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,5、产程中及产后胰岛素的应用：择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产

22、程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.46.7mmol/L(80120mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。见表2。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,表2产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量血糖mmol/L(mg/dl)胰岛素量(U/h)静脉滴注液体(125ml/h)5.6(100)1.0 5%葡萄糖乳酸林格液7.8(140)1.5 生理盐水10.0(180)2.0 生理盐水12(200)2.5 生理盐水,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,产后胰岛素应用：GDMA2级者，产后复查FPG，FPG7.0mmol/L(126mg/dl)，检查

23、餐后血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/22/3,并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,GDMA2级或孕前糖尿病患者产后输液可按每34g葡萄糖 加入1U胰岛素的比例，输液过程中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。,四、治疗(指南)(二)妊娠期治疗原则,6、新生儿的处理：新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末稍血糖测定；新生儿均按高危儿处理，必要时10%的葡萄糖缓慢静点；常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,四、治疗(指南)(三)GDM的产后随访,所有GDM孕妇产后 应

24、检查空腹血糖，空腹血糖正常者 产后612周进行口服75gOGTT，根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠、葡萄糖耐量受损合并妊娠 或 GDM。,四、治疗(指南)(四)并发症防治 1、酮症的治疗,危害：孕产妇死亡率升高，围产儿死亡率可达50%以上。酮症分类：饥饿性和糖尿病性2种尿酮体阳性时，应立即检查血糖 若血糖过低，考虑饥饿性酮症，因血糖高，胰岛素不足所并发的高血糖酮症，,四、治疗(指南)(四)并发症防治 1、酮症的治疗,饥饿性：饮食控制太严格，围分娩或手术 期进食少或禁食，食物摄入量不 够，机体动用脂肪产生大量酮体。血糖控制不满意、胰岛素严重缺乏，应激、分娩、手术、感染等使代谢紊乱，脂肪、蛋白子分

25、解，酸性代谢物增多。,四、治疗(指南)(四)并发症防治 1、酮症的治疗,处理：分析原因，根据不同的病因处理饥饿性：及时增加食物摄入，补充食物能量，必要时静脉点滴葡萄糖。手术禁食者需静脉补充极化液。糖尿病性：胰岛素（静脉），补液（量偏大），注意电解质（补钾），严重者补碱（昏迷、血压不稳、PH7.1-7.2），及时终止妊娠。应请内科医生协助治疗。,四、治疗(指南)(四)并发症防治 1、酮症的治疗,治疗原则如下：小剂量胰岛素加入生理盐水，以每小时46U的速度持续静脉滴注，每12小时检查1次血糖及酮体：血糖低于13.9mmol/L(250mg/dl)时，应用5%的葡萄糠或糖盐 加入胰岛素(按23g糖加入1U胰岛素)持续静滴，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。,四、治疗(指南)(四)并发症防治 1、酮症的治疗,补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气分析，了解无酮症酸中毒。,四、治疗(指南)(四)并发症防治 2、低血糖（休克）,原因：饮食不当：控制太严格、分娩时进食少、术后禁食等。胰岛素过量：不同个体、不同时期对胰岛素敏感不同，产后没有及时调整。防治：健康教育，正确调整饮食。分娩是鼓励进食，术后禁食着注意补充能量。使用胰岛素要个体化，从小剂量开始，产后减量或停药。出现血糖过低可立即口服糖水或静脉补葡萄糖。,谢 谢!,