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1、,静脉血栓栓塞症的防治 循证指南与临床实践,内容,流行病学DVT形成机制临床表现危险因素评估辅助检查治疗预防,内容,流行病学DVT形成机制临床表现危险因素评估辅助检查治疗预防,动 脉 血 栓 形 成,(动脉-高流速),动脉,T M,PGI2,静脉系统血栓形成 静脉-低流速,静脉,T M,PGI2,血栓的类型,动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主,从 PTE-DVT 到 VTE,VTE观,PTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症
2、DVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成VTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT-同一疾病,不同发病部位,不同阶段 的不同表现,VTE观:A strong relationship between DVT&PTE,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus
3、,绝大多数PE被误诊、漏诊，是“猝死”的重要原因之一;高发病率、高漏诊率、高死亡率“三高”疾病;为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。,静脉血栓栓塞症,以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。,静脉血栓栓塞症,VTE:经常得不到及时诊断,所有致死性PTE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约50-80%DVT病例无临床表现 2,3,1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:8
4、22-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.,DVT,致死性PTE,中华骨科杂志 1999.3.第 19 卷 第 3 期,VTE其实如此多见 VTE在中国并不少见,中国PTE发病并不少见,全国PTE-DVT形成防治协作组报道的PTE病例数,年,VTE其实如此多见 国内的实际情况,北京朝阳医院1992-2006年PTE诊断例数变化,VTE其实如此多见 不同人群DVT的发生率,疾病人群 DVT发生
5、率 长期卧床病人 10-20%普通的腹部外科手术 15-40%神经外科手术 15-40%休克 20-50%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%大创伤 40-70%脊髓损伤 60-80%综合ICU 10-80%Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl),VTE的危害,未经治疗患者死亡率为30%急性期住院死亡率10-15%每年死亡100-200，000（US）50%未诊断30致死性PE曾怀疑,内容,流行病学DVT形成机制临床表现危险因素评估辅助检查治疗预防,D
6、VT形成机制,血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。,内容,流行病学DVT形成机制临床表现危险因素评估辅助检查治疗预防,临床表现,下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张三大症状根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界：小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。,内容,流行病学DVT形成机制临床表现危险因素评估辅助检查治疗预防,危险因素评估下肢DVT诊断的临床评分临床特征分值(wells评分方法),
7、1.肿瘤 12.瘫痪、或近期下肢石膏固定 13.近期卧床3天，或大手术后12周内 14.沿深静脉走行的局部压痛 15.整个下肢的水肿 16.与健侧相比，小腿肿胀大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）17.既往有DVT病史 18.凹陷性水肿（有症状腿部更严重）19.有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）110.其他诊断（可能性大于或等于DVT）-2临床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,内容,流行病学DVT形成机制临床表现危险因素评估辅助检查治疗预防,（一）下肢周径的测量方法,小腿：髌骨下缘10cm,（二）血管多普勒超声检查,(三）D-二聚体,纤维蛋白
8、原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。,（四）下肢上行性静脉造影,DVT的辅助检查,（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋CT静脉造影,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的影像诊断,电子束CT肺动脉造影+CT静脉造影（CTPA+CTV）推荐为VTE首选的影像学检查。B高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查/治疗。A大面积PTE患者应该在1小时之内完成非大面积PTE患者应在24小时之内完成。C当肺核素扫描正常时，能可靠地排除PEB有为数不少的高度可能性结果是假阳性结果B下肢超声检查可作为DVT最初的影像学检查。B,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的临床评估,所有怀疑VTE的患者都应
9、该做临床可能性评估C一旦排除VTE，则应寻求其它临床可能C年龄小于50岁复发性PTE或有强的VTE家族史应进行高凝状态检测C特发性VTE患者，应排除隐源性肿瘤的可能C在临床可能性评估后，应行血D-二聚体检测B每家医院应提供D-二聚体敏感性和特异性的资料。C应建立对DVT-PTE的门诊患者管理的机构 C,内容,流行病学DVT形成机制临床表现危险因素评估辅助检查治疗预防,VTE治疗目的,预防PEDVT延展DVT/PE复发预防慢性血栓栓塞后综合症（PTS）,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的非药物治疗,制动 对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可。对已发生DVT的患者，
10、在积极抗凝下，可在能耐受的情况下离床活动（1B）。,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的非药物治疗,腔静脉滤器近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；肝素诱导的血小板减少症；植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的初始抗凝治疗,急性期药物治疗-抗凝疗法,时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。UFH：静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。皮
11、下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整。,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的初始抗凝治疗,低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率 100kg)、极度消瘦(体重2.0时，停用肝素。,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的长期抗凝治疗,首次发生VTE，存在易栓因素或易栓症，治疗12个月（1C+）或长期抗凝（2C）抗磷脂抗体或存在两种或以上（因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变）抗凝血酶缺乏，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血因子V Leiden或凝血酶原20210
12、基因突变，高同型半胱氨酸血症，或者凝血因子VIII水平增高复发性VTE，建议长期治疗（2A）,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的溶栓治疗,大多数VTE患者，不应全身溶栓治疗（1A）某些患者，可以全身用药溶栓治疗（2B）血流动力学不稳定的大面积PTE，血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。（2B）新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。（2C）不建议经导管行局部溶栓治疗（2C）PTE患者建议溶栓剂短时间应用，而不建议长时间滴注（2C），DVT时间适当延长,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的溶栓治疗,溶栓的时间窗：越早越好，但14天仍可获益
13、。溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA 100mg滴注2h，同时合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶。注意事项 溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的手术和介入治疗,不常规行导管取栓、碎栓以及血栓切除（1C）对某些不能溶栓或情况紧急来不及溶栓的患者（2C）大块髂股静脉（ileoemoral）DVT，存在静脉闭塞并发肢体坏疽危险的患者，
14、建议考虑静脉血栓切除（2C）对多数患者，不建议常规应用腔静脉滤器（1A）。存在抗凝禁忌证或并发症患者（2C）充分抗凝仍再发血栓栓塞的患者（2C）CTEPH准备手术治疗,导管抽吸（Forgaty导管取栓）或破碎和外科血栓切除术治疗DVT：对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对于某些“股青肿”患者可以考虑采用该方法。外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和或再次介入治疗和长期抗凝。,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的手术和介入治疗,导管溶
15、栓治疗DVT：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。不推荐常规使用，对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益风险。,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的手术和介入治疗,来源于循证医学研究的结论 关于CTEPH的手术治疗,某些患者，在经验丰富的内、外科医师团队支持下，建议行肺动脉血栓内膜剥脱术（1C）行肺动脉血栓内膜剥脱术以及不适于手术的患者应终生应用VKA治疗，维持INR2.0-3.0（1C）肺动脉血栓内膜剥脱术前/术时，建议放置腔静脉滤器（2C）。,内容,流行病学DVT形成机制临床表现危险因
16、素评估辅助检查治疗预防,高危人群，如无禁忌证应常规预防药物预防普通肝素、低分子肝素、华法林物理预防：出血危险序贯弹力袜(GCS)、间歇加压泵(IPC)建议不单独应用阿司匹林进行VTE预防下腔静脉滤器的应用应慎重,来源于循证医学研究的结论 关于VTE预防,来源于循证医学研究的结论 关于VTE预防的部分推荐意见,外科骨科妇产科泌尿外科神经外科普通外科血管外科创伤腹腔镜,内科充血性心力衰竭严重呼吸系统疾病肿瘤ICU长途旅行者8小时,感应抗血栓泵,弹 力 袜,DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜（1A）。证据级别：1A 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷
17、带以缓解症状。,住院患者血栓预防治疗流程,患者是否属于高危人群,是,患者是否无法接受药物性血栓预防,开始血栓预防治疗：法安明5000IU/依诺肝素4000IU 1/d或普通肝素5000IU 1/12h血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程,随着病情的变化，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估,考虑非药物血栓预防方法如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵,否,否,是,来源于循证医学研究的结论 关于VTE的长期抗凝治疗,证据级别：1A,证据级别：1A,证据级别：2A,证据级别：1A,诊断与治疗的VTE总结,DVT和PTE是同一疾病，诊断手段密切关联超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影螺旋/电子束CT肺动脉造影+CT静脉造影（CTPA+CTV）磁共振成像肺动脉造影+MR静脉造影（MRPA+MRV）肺动脉造影（PAA）和下肢静脉造影DVT和PTE是同一疾病，治疗方法相似抗凝、溶栓、介入、手术,我国VTE防治战略,提高意识规范诊治加强研究 三条主线并行推进,谢谢,
