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1、胆总管切开取石T管引流术,内蒙古通辽市医院手术室：李 健,胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石的来源分为原发性和继发性。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。,胆总管结石：,胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无
2、胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存，是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。,胆总管的解剖：,胆总管及结石,肝脏,胆囊及结石,十二指肠乳头,1.继发性胆总管结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有
3、胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。2.原发性胆总管结石是发生在胆总管的原发性胆管结石，病因和形成机制尚未完全明了。研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结石”之称。这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素。在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙。此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架。有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等
4、。,疾病病因：,1胆道感染、胆源性肝脓肿、急性化脓性梗阻性胆管炎。2胆道出血。3患者近期有黄疸，或反复发作的胆绞痛、寒战、高热。4胆囊手术、胰腺手术后胆总管增粗，或触诊有结石、扩张、壁增厚时，需行胆总管探查、引流。5肝外伤、肝外胆管修复吻合术后，需行胆总管切开引流术。,适应症：,术前准备：,患者准备1.急症手术所有病人都必须进行624小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。适当应用广谱抗生素。黄疸者注射维生素B1、C、K，有中毒性休克时，应积极抢救休克。2.择期手术当病人有长期黄疸，脱水
5、，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。手术前一日低脂饮食 晚餐选择易消化的食物 术晨禁食水 保持乐观放松的心态迎接手术。物品准备：胃包、常规敷料大衣、电刀、吸引器、S拉钩 胆囊器械、胆道器械、20ml注射器、输液器、温盐水、T型引流管、腹腔引流管 及常规开腹用品等（必要时备胆道镜和显示器材）,麻醉与体位：,通常用气管内插管全身麻醉 仰卧位，右腰部加垫以充分暴露右上腹部，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛,手术步骤：1切口：右上腹直肌切口或右肋缘下斜切口。2探查：与一般胆道探查的方法相
6、似。常见的胆道内结石位置如图1中数字位置所示，探查时应特别注意这些部位。,3游离、切开胆总管：用长镊子提起胆囊颈部的腹膜，纵行剪开并向下延伸至肝十二指肠韧带,分离、显露胆总管、胆囊管和部分肝总管。拉开胆囊，用长针穿刺胆总管，抽出胆汁后可以进一步定位、证实胆总管,于胆囊管入胆总管处的稍下方的胆总管壁上，用1号线相距23mm各缝一针做牵引。轻提两线，于两线之间纵行切开胆总管，长约lcm。注意切开以后流出胆汁的颜色和粘稠度。可用胆道探子进行探查（如结石位置不明确可借助胆道镜探查）,先向下探查胆总管的下端、十二指肠乳头，若能顺利通过，可于十二指肠见到隆起，扪到探子头。然后再向上控查左、右肝管。若探查有
7、结石，可用取石钳取出，泥砂样结石不易取时，可用气囊导管或注射器插入胆总管进行冲洗,若胆囊存在病变需行胆囊切除，应于胆总管探查前行胆囊切除。或先夹住胆囊管，以防 胆囊内的结石在操作过程中被挤入胆总管。胆总管探查完以后，取14或16号T型管，将横臂剪成斜面，且一边长一边短，横臂中央剪一侧孔。提起胆总管切口两侧的牵引线，将T型管的短臂放入胆总管的下端，长臂放入上端,一般先放长臂，之后放短臂时会容易些。用1号线间断全层缝合胆总管切口,可以T型管注入盐水，一方面可以测试缝合的严密程度，另一方面可以再次测试胆总管的通畅情况，缝合胆总管处的腹膜。于网膜孔处放入引流管，于右肋缘下和T型管分别打洞引出体外固定。
8、,4关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。,术中胆道镜的使用：,术中胆道镜的适应症：1 术前胆道疾病诊断不明，疑有胆道占位性病变，需术中明确诊断，如胆管梗阻狭窄，需取活检，以便术式选择；2 术前与术中诊断不符；3 肝内胆管结石量不多，手术取石困难时，可用术中胆镜取石；可确诊胆石是否取净。4 胆囊造瘘取石，易遗漏胆管结石，可应 用纤胆镜检查；5 腹腔镜下胆总管切开取石，可行术中胆 镜检查取石。,术中胆道镜的优缺点：,1、优点：（1）降低胆道术后残余结石发生率；（2）术中有助于对病变的确诊，为手术 方式的选择提供依据。2、缺点：（1）术中胆道镜操作不太方便，取石不 如术后胆道镜容易掌握；（2）使伤口显露的时间延长以及盐水和 胆汁外溢易污染腹腔；（3）腹腔镜胆总管切开取石使用纤维胆 道镜时，易损伤胆道镜。,什么是T管引流？,胆总管探查或切开取石术终，在胆总管切开处放置T管引流，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋,T管引流的主要目的：,1、引流胆汁 2、引流残余结石3、支撑胆道,治疗方法：20年前：开腹胆囊切除+胆总管探查取石+T形管引流术现代：外科追求胆石症治疗的微创化，使腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜技术的有机组合与科学选择，随着科学技术的发展和人们意识的提高更简便更微创的术式正不断更新,发展现状：,
