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1、,冠心病的诊疗,人衰老的过程就是人体的器官退化的过程,器官退化的过程大多是供应该器官的动脉逐步硬化的过程,预防和延缓我们全身大小动脉的硬化就成为我们面临的重大基础与临床课题。-冯书文,内 容,我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论,吸烟高血压超重和肥胖血脂异常空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）,中国居民健康现状,冠心病的流行趋势及危害,我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势:与2002年相比2008年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村地区上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，农村地区上升2.84倍。农村地区的冠心病死
2、亡率和心肌梗死超过了中小城市的水平。1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万 自2004年以来急性心肌梗死患者平均住院费用年均增长9.7%,2008年急性心肌梗死平均住院需花费12566元。,中国心血管病报告2010,冠心病病理生理,Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H,芬兰曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高的国家却呈80%的下降,35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率,Health in Finland(2006),芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没,Am J Epidemiol 2
3、005;162:764773,冠心病的一级预防,血压血糖血脂肥胖吸烟饮食体力活动心理压力-心率,2011中国/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南,小 结,危险因素渐趋增多一级预防事半功倍,内 容,我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论,基层冠心病分级管理策略胸痛发作怎么处理？,病例一,应X，男，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊；凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；既往体健；下一步？,入院临床评估,病史：胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状非典型疼痛部位、无痛性AMI，其
4、他不典型表现既往病史,体格检查一般状况颈静脉肺部罗音心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音心功能,临床冠心病分类与处理,稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,心绞痛：症状,疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间呈阵发性发作，持续数分钟
5、，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,心绞痛：辅助检查,生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检查：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图，SPECT多层CT或电子束CT冠脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）,*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查,慢性
6、稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,冠心病的诊断,心 电 图,运动心电图,心 脏 彩 超,冠脉64排CT,冠 脉 造 影,临床诊断和鉴别诊断,诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,临床诊断和鉴别诊断,鉴别诊断急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、消化性
7、溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,诊断分型,心绞痛：急性发作时治疗,舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用，预防心绞痛发作长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗中药通心络胶囊，扩张冠脉，解除痉挛，缓解症状，没有硝酸脂类副作用,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,小 结,细心了解病情，牢记诊断流程,内 容,我国冠心病及其危
8、险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构,基层冠心病的优化治疗方案与诊治路径,斑块形成,危险因素控制,早期一级预防,长期三级预防管理,ACS,SA,慢性稳定性心绞痛诊断,1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）
9、不升高。4.临床症状稳定在1个月以上。,27,慢性稳定型心绞痛的防治原则,治疗的两大目标预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量危险因素的防治血压达标血脂控制血糖控制理想水平二级预防,慢性稳定型心绞痛：一般性治疗和危险因素控制,生活方式改变：运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(6.5)冠心病患者LDL-C的目标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉
10、综合征)，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,慢性稳定型心绞痛：长期药物优化治疗,改善预后的药物阿司匹林受体阻滞剂他汀类ACEI通心络减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂通心络,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,1、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2、听到杂音，可疑主动脉狭窄3、需要做心肌负荷检查4、初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5、治疗效果欠佳或依从性差；6、患者或家属要求7、对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者,对以下几种情况建议
11、患者转到上级医院进一步就诊,不稳定心绞痛的诊断,1、临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2、心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3、不稳定心绞痛心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。,初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自 发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶 化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。静息心绞痛
12、：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。,不稳定心绞痛的临床类型,冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命,注重二级预防：ABCDE 方案,二级预防方案（ABCDE）,A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛（Anti-angina）B=受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压（Blood pressure）C=降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（C
13、igarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动（Exercise）,Gotto AM Jr,et al.Circulation.1990;81:1721-1733.Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关,多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662),10年冠心病死亡率(死亡数/1000),血清胆固醇(mg/dl),总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇(mg/dl),Fram
14、ingham 研究(n=5,209),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,5040302010,总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%,炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块,并发症,低密度脂蛋白（LDL-C）在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶
15、段,内膜增厚,动脉粥样化形成,正常动脉,内皮功能不全,交感神经过度激活对各系统的影响,心输出量和心率心脏作功左室肥厚心律失常的发生,胰岛素抵抗血脂异常血小板活化 红细胞压积,血管肥厚内皮功能障碍血管重构动脉粥样化形成,Na潴留肾血管收缩RAAS激活,朱大年.生理学.人民卫生出版社.2001,冠心病抗血小板治疗的现状,稳定冠心病,动脉粥样硬化血栓低危ASA(PHS,SAPAT)急性冠脉综合征,冠脉介入ASA+氯吡格雷(CURE,CREDO)动脉粥样硬化血栓高危ASA+氯吡格雷(CHARISMA),改善预后阿司匹林,所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d
16、其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,改善预后氯吡格雷,主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服ACS、药物支架一般服用一年,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,中华心血管病杂志2007,5,CHD血脂控制目标值,“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中,1、开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶、CK等),达标、安全,未达标,6-1
17、2月复查,调整剂量,达标安全,2、48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,Kelly F.Psychosomatic Medicine 2004;66:153164.,交感神经过度激活加重动脉粥样硬化,当脂质软斑块，表面纤维帽变薄，易于破溃管腔内压力增加容易破裂，甚至自然破裂高脂血症损害内皮细胞、血管紧张素水平增高、交感神经过度激活等因素都增加斑块破裂,交感神经过度激活加速粥样斑块破裂,陈在嘉.中华医学信息导报,1999；11：11-13.,交感神经过度激活 1.血小板数量增加2.激活凝血系统,内科学.人民卫生出版社.2006：283,交感神经过度激活促进血栓形成,高血压：交感
18、神经过度激活导致心肌肥厚心室扩大心肌梗死：交感神经过度激活使心腔构型改变，易形成室壁瘤,交感神经过度激活导致心肌重构,Jessup M.et al.N Engl J Med 2003;348:2007-18.,通心络保护心肌，抑制心律失常的发生,通心络抑制心肌神经重构，提高室颤阈值通心络增加迷走神经活性，缩短QT离散度,魏盟,等.上海交通大学学报.2008,28(8):1003-1005寇建会,等.河北医学,2010,9(9):1055-1057,改善症状的药物,阻滞剂硝酸酯CCB中药通心络,阻滞剂在冠心病的应用机制,阻滞剂有益于各种类型的冠心病1.通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量
19、减少；2.延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量；3.缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率；4.长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,阻滞剂在CAD应用的要点,所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂；首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至5560次/min。阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575mg每日2次，或缓释片50150mg每日1次；比索洛尔
20、510mg每日1次；阿替洛尔12.550mg每日2次 ST段抬高的MI急性期口服阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。ST段抬高的MI急性期阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（510min），必要时30min后可重复1次。非ST段抬高的ACS应用阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。注意事项：应用阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。,改善预后ACEI,所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，
21、但低危患者获益可能较小在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全 的高危患者应该使用ACEI临床常用ACEI和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,改善缺血硝酸酯类药物,硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生常用硝酸酯类药物和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,改善缺血钙拮抗剂,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对
22、变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效常用长效钙拮抗剂和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,冠心病的治疗目标,缓解症状,改善预后,冠心病综合管理应符合“5+1”原则,指南提示,5=关注“ABCDE”五个方面的治疗1=关注患安全性,冠心病的处理和二级预防,A.Aspirin 抗血小板聚集(阿司匹林)Anti-anginals 抗心绞痛(硝酸脂类)B.Blood pressure control 控制血压 Beta-blockers 减慢心率,减少氧耗,抗心律失常C.Cholester
23、ol lowering 降胆固醇治疗,C.Cigarette cessation 戒烟D.Dietary 饮食 Diabetes control 控制血糖E.Exercise 锻炼 Education 健康教育 Emotion 情绪,冠心病的处理和二级预防,冠心病治疗方法的选择,治疗方法,药物治疗,介入治疗,手术治疗,PTCA,Stent,CABG on pump,CABG off pump,冠心病治疗方法的选择,治疗方法,药物治疗,为病人选择治疗方式,效果佳,创伤小,省 钱,冠心病治疗方法的选择,70-80年代 药物和外科治疗的比较80-90年代 介入和外科治疗的比较90年代,药物的发展介入
24、治疗技术、支架的发展外科心肌保护、微创技术的发展,首次系统构建脉络学说，独特“搜剔疏通”组方开创心脑血管病防治新途径,“中药通心络治疗冠心病的研究”获国家科技进步二等奖,急性心梗无复流、再灌注微血管损伤,络气虚滞,疏畅络气人参、降香,剔除络瘀 水蛭、土鳖虫,搜风解痉蜈蚣、全蝎、蝉蜕,神经体液、血管内皮、外膜损伤,易损斑块、冠状动脉硬化,（久病久痛）,脉络瘀阻,脉络绌急,（卒然而痛）,脉络瘀塞,冠状动脉、微血管痉挛,通心络：活血化瘀血管保护缺血组织保护,通心络缓解症状，改善预后，服用安全,中国中西医结合杂志,1997,17(8):487-489中国中西医结合杂志,2006,26(1):49-53
25、中华心血管杂志,2006,34(5):149Am J Physiol,2009,12,Journal Cardiovascular Pharmacolog,2010,8中国动脉粥样硬化杂志,2004,12(2):177-182中山大学学报.2007:28(5):573-577,通心络：血液保护、血管保护、缺血组织保护三重保护防治心脑血管病基础用药,用于高血压、高血脂、高血糖、肥胖等心脑血管疾病高危患者预防动脉梗化形成致心脑血管疾病发生,用于动脉粥样硬化软斑块患者抑制稳定动脉硬化斑块，减少心梗、脑梗等心脑血管事件的发生,冠心病：心绞痛、急性心梗PCI术后无再流、心梗后心肌恢复期、心梗择期介入脑血
26、管病：颈动脉斑块、慢性脑供血不足、小卒中（TIA）、脑梗死、血管性痴呆、老年性痴呆,通心络、阿司匹林、他汀类联合应用是心脑血管病防治的“金三角”方案,通心络抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同样作用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心络，有临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心络替代治疗,通心络降脂，抗炎，与他汀类具有协同作用，而没有他汀类副作用，凡是服用他汀类的患者均可服用通心络，有禁忌症者可用通心络替代治疗,通心络保护内皮，扩张血管，解除痉挛，增加心脑血供，具有阿司匹林、他汀类所不具备的疗效特点，更全面、更有效防治心脑血管病,创新络病学说指导，“搜剔疏通”组方特色开创心脑血管病防治新途径的科技中药
27、,组方原创独特,我国第一个获得国家科技进二等奖（2000年）治疗心脑血管病的中成药,创新脉络学说指导，开创了心脑血管病防治的新途径，获2006年国家科技进步二等奖,国内首创运用超微粉碎技术，获2007年国家科技发明二等奖,国家973计划、国家高新技术产业化示范项目、国家十五科技攻关、国家自然科学基金等支助,重大理论创新,现代制药技术,政府科研支助,通心络临床适应症及用法用量治4，维3，预防2,治疗：治疗冠心病心绞痛发作等心脑血管病发作期/急性期治疗时一次4粒，一日3次，至少连用6个月以上；维持：冠心病心绞痛等病情稳定后，作为日常的维持治疗时，给于通心络3粒，一日3次，长期坚持服用，防止复发，并
28、显著降低心梗、脑梗的发生率；预防：心梗康复后，作为预防复发用药（二级预防），以及用于高血压、高脂血症、糖尿病等心脑血管高危人群的预防发病应用（一级预防），一次2粒，一日3次。长期服用。,内 容,我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论,69,病 史,患者徐XX，男，58岁近期快步走或快速上楼梯时感胸闷，呈胸骨后压榨感，停止活动后即可缓解；此次为查明病因而来就诊高血压5年，头痛时服用珍菊降压片有高血压家族史，父亲死于心肌梗死吸烟，饮酒量较多，缺乏体力活动,70,体 征,血压 146/88mmHg，心率 85次/分钟体重76Kg，体重指数（BMI）26心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音双下肢无浮肿,71,辅助检查,血常规、肝肾功能、血糖正常血脂：TC:6.49mmol/L，LDL-C:4.16mmol/L心电图检查：正常,谢谢！,
