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1、血流动力学监测,什么是血流动力学监测为什么要行血流动力学监测,血流动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气，氧合等数据进行测量合分析以判断病人的循环功能状态。,病例1,患者老年女性，77岁，因“右下腹疼痛2天”住院，初步诊断“急性肠梗阻”。准备行右半结肠切除，回肠结肠端端吻合，十二
2、指肠修补术。患者行择期手术治疗，麻醉方式连硬+全麻，术中输血输液：乳酸林格液1000ml，佳乐施1000ml，生理盐水100ml，浓缩RBC1.5u。共2300ml。术中出血：400ml。尿量400ml。术毕围拔管期血压正常，神志清醒，肌松恢复，予拔管回复苏室。血压 55/30 心率 115次/分,输液后,临床血液动力学的监测目的,维持最佳氧输送，保证组织灌注（循环之目的）,组织灌注氧合,心泵,血管：完整、正常的舒缩状态,容量：与心泵功能、血管容积相适宜的容量,心脏必须有序、协调地收缩与舒张,毛细血管的通透性重在保护,混合静脉血血气分析检验组织氧供需平衡,指导合理使用心血管活性药指导容量治疗,
3、心脏-血管-血容量三者之间的平衡,11,12,压力泵左心,左心室壁厚，收缩功能好，被认为是高压系统。后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。容量耐受性差，增加10容量，舒张末压明显增加左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上,13,容量泵右心,室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：415mmHg。对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。,14,什么是前负荷？,心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量。临床上通常通过测定心室充盈压间接反映前负荷。在舒张末期-充盈阶段的末期
4、，RA压和RV压基本上相等；同样，左房压和LV的压力是一样的。因此，平均右心房压力右心室舒张末期压力 肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压左心室舒张末期压力右室前负荷：舒张末容积（RVEDV）舒张末压（RVEDP）一般以CVP/RAP表示 正常CVP/RAP；6 8 mmHg左室前负荷：舒张末容积（LVEDV）舒张末压（LVEDP）一般以PCWP/LAP表示 正常PCWP/LAP；6 12 mmHg,15,什么是后负荷？,定义：心室收缩期射血时心肌纤维的压力 决定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力后果：负荷和心室功能成反比关系 增加时使：收缩力下降，每搏量减少。心肌耗氧增加。右室后
5、负荷：肺血管阻力（PVR）PVR=（MPAPPAWP）/CO80 正常 50150dys/s/cm-5 250达因/秒/厘米-5 左室后负荷：体循环阻力（SVR）SVR=（MAPRAP）/CO80 正常 8001200达因/秒/厘米-5,18,如果我们能够在柔软的导管末梢放上帆，也许我们能够通过血流将导管正确航行到心脏。,19,20,21,22,漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP）,PA,S-G导管,LA,LV,PV,肺毛细血管,A,B,管道通畅内有流体没有流动压力相等,PAWP=PVP=LAP=LVEDP,23,收缩期心室,24,舒张期心室,25,舒张期心室 导管楔住,26,收缩期心室 导管楔
6、住,血流动力学指标 计算公式 正常值,经食道超声（TEE）,发现血液动力学不稳的原因以指导治疗方案,指导有创监测和心脏辅助装置的放置,监测心内血栓/肿物/赘生物/气体等,完善术前诊断以指导手术方案或评估手术效果,TEE在心脏术中的应用,TEE在心脏术中的应用,第一次复跳,第二次复跳,血压能反应脏器灌注吗？,临床上，脏器的灌注是否能满足氧耗的监测较为复杂。血压的变化虽在一定程度上可反映灌注的情况，由于脏器灌注与血压相关，维持相应的血压就成为麻醉管理中最为重视的指标之一,病例1,患者，男，30Y，因“高处坠落致多处肿痛八小时”入院。诊断为“腹腔内出血，脾损伤，腰椎横突骨折”。辅检：CT示脾挫裂伤伴
7、腹腔大量积液。血常规示血钾2.52mmol/l。入室时痛苦貌，四肢冷，神志清，心率125次/分，血压109/68mmHg。,有创动脉监测,桡动脉（直径：0.8mm）,肱动脉（直径：2.1mm）,22号动脉穿刺针：0.9mm,病例2,一般情况：患者男，52岁，70kg，163cm，高血压病史15余年，血压控制欠佳。主诉：因“胸痛1天”入院。（2015-7-18）体检：Bp 90/50mmHg，P 74次/分，T 37，神志萎靡，全身皮肤湿冷，颈静脉充盈，颈动脉搏动弱，足背动脉弱。,心排血量（CO）,心室每分钟输出到周围循环的血量,CO的测量,CO的调节,每博量的调节,心率的调节,固有心率118次
8、/min0.57年龄交感神经调节颈交感神经节心胸加速神经副交感神经自主调节窦房结和房室结心室受体接受有髓鞘迷走神经传入纤维的支配,心肌收缩力,心肌的变性肌力状态心肌纤维缩短的速度和舒张,每搏量的调节,房间隔移位,室壁运动异常,COSVHR56L/minCICO/BSA2.53.5L/(minm2),氧供与氧耗,机体氧耗量每个人之间，一个人在不同的年龄、一天中的不同时段、不同的体力负荷、不同的情绪变化下都是不一样的夜间睡眠状态下可能是人氧耗最低的时刻，而不同的睡眠状态下（深、浅睡眠）氧耗量也有差异,疾病与氧耗,不同疾病即不同病理状态的氧耗差异很大，甲亢与甲减就是明证不同心脏疾病的氧耗也应该有差异
9、，如相同情况下，冠心病的氧耗可能要高于瓣膜病人不同心功能下氧耗也有差异，心功能好者氧耗可能要高于心功能差者急慢性心功能减退的氧耗也有差异。慢性心功能不全的氧耗可能要低于急性心功能不全，原因可能与长期的调节有关,手术类型、体位与氧耗,舒适状态下的氧耗可能低于不适状态体表手术如镇痛完善，手术体位舒适，氧耗可能低于胸腹腔手术。美容手术中的循环较其它手术平稳可说明此点平卧位手术的氧耗可能要低于侧卧位胸腹腔内手术氧耗的差异与手术的牵拉密切相关,舒张功能不全,左心室收缩功能正常或甚至增强注意等容舒张期和心室充盈期,精准医疗,混合静脉氧饱和度（SvO2）,SvO2：氧供和氧耗平衡在组织水平的结果。SvO2=
10、氧供氧耗反应全身氧供耗平衡的指标。正常参考值68%77%。SvO2=SaO2-,血氧含量,血氧含量(CO2)指每100ml血液中，血红蛋白实际结合的氧量，以voI%，或每分升血中的氧毫升数(ml/dl)表示。,0.0031*PO2,1.38*Hb*SO2,SvO2模型,SvO2模型,氧供,氧供是指每分钟内转运供应到组织的氧量，由氧含量和心排量组成。适合的氧供依赖于有效的肺气体交换、血红蛋白水平、足够的血氧饱和度和心排量。,CO,SvO2模型,氧耗,SvO2模型,SvO2 60%,SvO2 80%,最常见的原因是由于败血症导致的血流的分配不均，即组织微循环灌注不良，同时动脉、静脉交通支开放。Fi
11、O2增加、低温、麻醉、肌松药其它少见原因：肺动脉导管楔住,在败血症情况下，微循环的通毛细血管就会大量开放，动脉血就会大量通过通毛细血管进入静脉系统，不经过真毛细血管与组织进行氧交换，此时组织缺氧，但是SVO2值增加。,总结：不同SvO2的可能原因,SvO2主要应用临床（病例）,监视和早期警告指导调整和评估治疗性干预解释其他变量的意义,监视和早期警告,69 岁的急性充血性心力衰竭的男性,监视和早期警告,56 岁的严重败血症的男性,调整和评估治疗性干预的指导（液体治疗）,患者，女，72 岁进行 AAA 修复后16:30 时读数显示血容量不足，在 17:00 进行 500 ml正常盐水输入后改善,解
12、释其他变量的意义,患者，男，59 岁，在进行CABG和瓣膜置换后血压和心排量稳定，通过检查Hb、SaO2和VO2等影响因素，发现患者体温过高。,解释其他变量的意义,心排量的改变可能没有临床意义,可继续观察,What Do You Do if,What Do You Do if,VO2=COHb13.8(SaO2-SvO2),良好组织脏器灌注指标的综合评估,CO、CI并非组织脏器灌注良好的可靠指标PCWP、EF参数满意并非病人可获得良好转归,良好组织脏器灌注指标的综合评估,如果SvO2稳定在正常范围、血乳酸含量正常，BE稳定在正常范围，呼气末CO2稳定，尿量稳定在1ml.kg-1.hr-1以上，,信息改变决策,信息改变认知，认知改变决策,血流动力学监测事实,任何一种监护设备，无论该设备是简单还是复杂、有创还是无创，精确还是不精确，都不能改善预后，除非和治疗手段相结合。只有正确的治疗才能改变患者的预后。,Crit Care Med 2005 Vol.33,No.5:P1119-1122,早发现！早诊断！早治疗！,谢谢聆听,
