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1、成人艾滋病抗病毒治疗病历记录基本情况及用药（表中*部分必须填写）*治疗机构代码 *抗病毒治疗号*抗病毒治疗类型人初始治疗 由儿童治疗转入成人治疗*病人治疗编码 机构代码抗病毒治疗号病人姓名身份证号现住址 省 市 县（区） 乡/镇/街道 户籍地 省 市 县（区） 乡/镇/街道 传染病报告卡卡片编号*1.出生日期年月日*2.性别男 女*3.抗病毒治疗费用来源国家免费 自费 公费医疗 医保 其他 *4.婚姻状况未婚 已婚或同居 离异或分居 丧偶不详*5.确诊HIV抗体阳性时间年月日*6.感染途径输血 单采血浆 静脉吸毒 同性性传播 异性性传播 母婴传播 尚不明确 其他*7.最近一年病人是否患有肺结核
2、？是（请继续7.1题）； 否； 不详7.1病人是否接受抗结核治疗？ 是 否*8.最近三个月，病人是否出现下列艾滋病相关疾病/症状？是请选择（可多选）；皮肤损害 鹅口疮 口腔毛状白斑 持续腹泻（1月）持续或间断发热（38，1月）复发性严重的细菌性感染（除外肺炎）播散性非结核分枝杆菌感染 食管念珠菌病肺外隐球菌感染（包括脑膜炎） 耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）播散性真菌病 巨细胞病毒感染 肺外结核反复严重的细菌性肺炎 慢性单纯疱疹病毒感染带状疱疹 弓形虫脑病 卡波济肉瘤脑淋巴瘤或B细胞非霍奇金淋巴瘤 其它机会性感染/肿瘤 否； 不详*9.目前病人是否出现以下症状、体征？随访内容是请选择（可多选）；发热
3、 咳嗽 咳痰 呼吸困难 胸痛夜间盗汗 腹泻 恶心 喷射性呕吐 头痛视力下降 视力模糊 皮疹 淋巴结肿大否*10.目前病人WHO临床分期I期 II期 III期 IV期*11.病人目前体重. kg病人目前身高cm5.本次实验室检测结果（未检测项目保持空白）T淋巴细胞亚群检测指标检测结果采血日期CD4 个/L年月日CD8 个/L 版本号1.0（2010-01-01） 第 1 页 共 2 页医疗机构代码抗病毒治疗号成人艾滋病抗病毒治疗病历记录随访及用药（表中*部分必须填写）病毒学检测指标检测结果采血日期HIV病毒载量 C/mL年月日注：病毒载量若为“低于设备检测低限，检测不到”填写0,若“高于高限，检
4、测不到”填写9999999,其他填写具体数值其他检测指 标检测结果其他检测指标检测结果血细胞计数 109/L总淋巴细胞计数 109/L血小板计数 109/L血红蛋白 g/L血肌酐 mol/L血尿素氮 mmol/L甘油三酯 mmol/L总胆固醇 mmol/L血糖 mmol/L血淀粉酶 U/LALT U/LAST U/LT.BIL mol/LHBsAg阳性 阴性anti-HCV阳性 阴性耐药检测阳性耐药药物名称： 、 、 、 、 阴性*13.既往接受过几种方案的抗病毒治疗 种（如不为0,请继续填写13.1题）13.1 曾使用的抗病毒药物名称 、 、 、 *14.是否接受过复方新诺明预防机会性感染治疗？ 是（请继续填写14.1题）； 否14.1目前是否仍在服用？ 是 否 *15.目前是否服用美沙酮？ 是 否 *16.抗病毒治疗开始日期 年月日*17.本次抗病毒治疗处方药品名称单位剂量(mg/片)单次用药量(片/次)服药方法(QD、BID、TID)发药量(片)*18.下次随访领药日期年月日*19.填表人： *20.填表日期：年月日 *21.审核人： 版本号1.0（2010-01-01） 第 2 页 共 2 页
