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1、 晕厥危险分层北京大学人民医院 刘文玲一、急诊晕厥患者评估晕厥是一种常见的临床症状，它涉及各个学科，发病率非常高， 40% 的人一生中至少发生一次晕厥。对于晕厥患者的评估，首先我们要识别一些威胁生命的疾病导致的晕厥，像这样的病人要收住院；第二个要识别低危的患者，可以让他们离院以后到专科去就诊；第三个要识别不需要进一步诊断和治疗的患者，进行随访就好了；第四个对初步评估以后不能够得出结论的患者要进行进一步的检查。二、病例分析患者男性， 20 岁， 3 年以前在打球当中出现了晕厥，伴有心悸，持续 10 分钟，当时没有意识障碍，以后每每剧烈运动以后就再次出现心悸，严重的时候可以出现意识丧失，持续时间
2、10 秒到一分钟不等。既往体键。体格检查除了可以听到 6 次 / 分的早搏以外没有其他的阳性体征。（ PPT6 ）对于这个病人给我们的印象，这个病人年轻的男性，运动当中出现了晕厥而且伴有心悸，心电图又有异常的改变，所以来讲我们初步印象就应该是高危的患者，而且心源性的可能性很大，因为病人在晕厥之前有心悸。对于这样的一个病人诊断思路应该是什么？以往我们都是要考虑晕厥的原因，对于一个晕厥的病人有些原因比较明确，通过病史基本上就可以明确，但是有很多情况晕厥的原因不是马上就能够明确的。大家知道晕厥的原因包括神经反射性晕厥，包括了心源性的晕厥，包括了直立性的低血压，心源性的晕厥又包括心律失常性，心律失常又
3、包括快速心律失常和慢性心律失常，器质性的心肺疾患包括冠心病，肥厚性心肌病，左房粘液瘤等等，有些情况可能没办法短时间内搞清楚，所以按以往的方法来讲处理一些病人有些困难。现在来讲，对于一些不明原因的晕厥，首先要除外一些危及生命的疾患，尤其是心源性的晕厥，通过病史的询问收集了有关诊断临床的特征，或者是跟心源性晕厥相关的异常心电图，可以先把高危患者分离出来。下一步我们该做哪些检查？（ PPT11 ）看一下心电图，首先对这个病人我们除了问病史查体以外，就是常规做心电图，大家可以看到他的心电图右心室传导阻滞，然后 V1，V2， V3，V4有 T 波的倒置。那心率失常的原因是什么？接下来给病人做超声心动图，
4、超声心动图就发现右心室扩大，右心室的运动减低，这个超声上提示了右室的病变，结合 Holter 看到病人有室性心动过速，就考虑到病人可能是心肌病。（ PPT14 ）大家可以看一下他的超声的图，右心室很大。通过以上的检查就可以明确病人是一个心律失常的右室性心肌病。对于一个晕厥的患者，首先进行危险分层是非常重要的， 2009 年 ESC 的指南明确地指出，在初步评估以后重点是要针对心脏猝死和心血管事件的风险分层提出新的诊断策略，包括高危的不明原因晕厥的推荐治疗意见。这是目前晕厥指南所推荐的。三、晕厥初步评估（ PPT17 ）我们看一下诊断流程，首先看是不是短暂性意识丧失，是短暂性意识丧失评估以后看是
5、不是晕厥，如果是晕厥原因明确的进行相应的治疗，对于不明原因晕厥的患者，首先推荐的是晕厥的危险分层，对于高危的患者要尽快进行早期的评估并进行治疗，对于低危的反复发作的患者要根据心脏方面的检查或者是神经介导方面的检查来决定下一步的治疗，对于低危的很少发作的晕厥我们不必要进行检查和治疗，做长期随访就可以了，所以这个新的指南推荐的诊断流程，可以看到把危险分层放到了一个非常重要的位置。对于晕厥的初步评估包括了询问近史，体格检查以及心电图检查，这是三个最基本的方面。再仔细检查可以根据不同的病人增加其他的检查项目。对于晕厥的患者怎么来进行评估？对于 40 岁以上的患者首先进行颈静脉窦按摩，对于有心脏病史或者
6、怀疑晕厥与器质性心脏病或者其他心肺疾病有关的，首先建议要做超声心动图，跟我们上一个病人是一样的，对于怀疑有心律失常导致的晕厥应该进行实时心电监测，如果晕厥与体位有关系或者怀疑是反射性晕厥的，就应该进行相应的检查包括卧位直立实验或者是倾斜实验，对怀疑不是晕厥造成的意识丧失的，要考虑神经科的检查或者是血液系统的检查。通过初步评估以后应该回答三个关键的问题。首先病人是不是晕厥发作，第二是否能够明确晕厥的原因，第三个是否能够有证据证明患者是一个心血管疾病的高危患者。这三个是必须要回答的关键问题，假如说不能明确晕厥的病因，至少明确患者是不是一个心脑疾病的高危患者。四、晕厥危险分层晕厥的预后涉及两个方面，
7、第一，晕厥导致的猝死或者说是威胁生命的风险，第二个晕厥反复发作导致损伤的风险，这两个是与预后有关的因素。死亡和发生危及生命事件的风险在三个方面进行分析，第一个，是有没有器质性心脏病，有器质性心脏病的晕厥发生心脏事变和猝死的风险就高。另外一个是不是原发性的心电疾病。如有原发性的心电疾病，发生猝死的风险也高，还有体位性低血压比其他介导的反射性晕厥的风险高，但是它比器质性心脏病和原发性的心电疾病的风险要低。年龄与危险分层也有关系。反射性晕厥的病人多半是年轻人，年轻人当中最为常见的就是反射性晕厥；而老年患者通常病情较为复杂，心源性晕厥的比例比较高。这是几项研究，不同年龄段人群晕厥的原因，小于 40 岁
8、的患者，反射性晕厥占 51% ，心源性晕厥占到了 1.1% ；这个资料 4060 岁的患者反射性晕厥占到了 37 ，心源性晕厥增加到了 3% ，在看小于 65 岁的，反射性晕厥占到了 68.5% ，心源性晕厥占到了 12% ；这个资料是大于 60 或 65 岁的，反射性晕厥占到了 52% ，心源性晕厥占到了 34% ；这个资料是大于 75 岁的反射性晕厥占到了 36% ，心源性的占到了 16% 。总而言之，年龄越大心源性晕厥占得比例越高。早期评估危险因素的研究有三个，都是前瞻性人群研究。第一个，危险因素有异常心电图；第二个充血性心力衰竭；第三个气短；第四个红细胞压积 30% ；第五个收缩压 4
9、5 岁。他的终点是 1 年内发生严重心律失常或因心律失常导致死亡，他的结果是根据他的积分， 04 分，危险因素每项都为一分，如果是 2 分，它的敏感性是 16% ，如果 34 分，敏感性是 27% 。看最后这个研究，他的危险因素是异常心电图、心血管疾病史、无前驱症状、年龄 65 岁。也是每项一分，他的终点是 1 年时总死亡率。随着分数的增高，发生的百分率也在增高。从前期的研究可以看出，通过这些研究与预后相关的，一个是异常心电图，另外是年长，第三是提示心脏疾病的资料，如果具备这些危险因素预示 12 年间发生事件的几率比较高。晕厥的高风险指标，首先是有提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现。第一个劳
10、力或卧位时发生晕厥；第二个晕厥之前感觉心悸；第三个有家族性心源性猝死的家族史；第四个非持续性室性心动过速；另外心电图上双束支阻滞（ LBBB 或 RBBB 合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导阻滞 QRS 时限 120ms ；另外在没有应用负性变时性药物和体育训练的情况下，严重窦性心动过缓（ 50 次 / 分）或窦房阻滞；预激综合征； QT 间期延长或缩短，心电图上伴 V1-V3 导联 ST 段抬高的 RBBB （ Brugada 综合征），右胸导联 T 波倒置， epsilon 波和心室晚电位提示 ARVC 。以上这些因素都提示可能是心律失常导致的晕厥，有这些指标如果有晕厥就都属于高危
11、的患者。另外就是有严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病（心力衰竭、 LVEF 降低或陈旧性心肌梗死），这些病人也是高危的患者。另外就是有严重并发症的患者，包括严重贫血和电解质紊乱，这些都是属于高危的患者。晕厥反复发作导致损伤的风险。晕厥发生次数是评价晕厥再发生风险的最有力的预测因子，发生次数越多，在发生晕厥的可能性就越高，目前缺乏明确诊断、风险较低、年龄大于 40 岁、有 12 次晕厥病史的患者，其在 12 年内再次发生晕厥的风险为 15%20% ，而对于已有 3 次晕厥病史的患者，其 12 年内再发晕厥的风险为 42% ，如果在一到两年内发生晕厥超过了 3 次，再次发生晕厥的风险是非
12、常高的。对损伤来讲的风险，主要是看有无先兆，如果晕厥有先兆，患者可以采取保护行为，比如说赶快蹲下或躺下，这样防止摔伤，如果没有先兆，很容易导致摔伤。另外老年患者外伤发生率高，因为老年人行动比较迟缓，自信心也不足，所以发生损伤的几率比较高。另外由于晕厥导致严重外伤如骨折、机动车交通事故等在晕厥患者中的发生率为 6% 左右。五、小结对于晕厥的患者危险分层比找到病因可能在某些方面更重要，晕厥的危险分层：（ 1 ）晕厥导致死亡或威胁生命的风险；（ 2 ）晕厥复发及损伤的风险。危险因素：（ 1 ）严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括心功能比较差， EF 较低的患者，有过心肌梗死的患者。（ 2 ）提示心律失常导致晕厥的原因。（ 3 ）严重并发症就包括了贫血、电解质紊乱等。
