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1、晕厥的诊断与治疗,定 义,晕厥是一种临床症候群。是一种短暂的、自限性的意识丧失。相对而言，起病急剧随后迅速自发地完全恢复。发病机制是短暂的脑血流低灌注。通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临床先兆（如：轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊等）。准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。,实用神经病学（第二版）,晕厥是一组症候群，常由于一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失。,晕厥的病理生理机制,脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如：药物、出血等）存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段，最终引起晕厥的
2、发生。,分 类,真正或明显的短暂意识丧失,有神经介导的反射性晕厥综合征 直立性晕厥 作为原发病因的心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管疾病,没有 不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥”（躯体症状化疾病）等。伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作等。,晕厥病因,一、神经介导的反射性晕厥综合征（血管舒缩障碍性晕厥）血管迷走神经性晕厥（血管抑制性）颈动脉窦晕厥情境性晕厥 急性出血 咳嗽、喷嚏 胃肠刺激（吞咽、内脏痛）排尿（排尿后）活动后 其他（如：吹喇叭、举重、进食后）舌咽及三叉神经痛,晕厥病因,二、直立性晕厥三、心律失常四、器质性心肺疾病五、脑血管疾病,非晕厥发作病因（
3、误诊）,伴有意识丧失或障碍的疾病低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。癫痫 中毒 脊椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 猝倒 跌倒 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病)*,预后分层判断,一、死亡率 1980s的临床试验指出，心源性晕厥患者的第一年死亡率是相当高的，约1833%，非心源性为012%，不明原因6%。因此心源性晕厥仍是预测死亡率和猝死发生的独立危险因素。,预后分层判断,年轻健康没有心脏疾病且ECG正常：没有证据证明这些病人有死亡率增长的危险。,预后分层判断,神经介导综合征：有大样本的临床试验表明，通过倾斜试验证实的神经介导性晕厥，其死亡率接近于0%。,预后分层判断,二
4、、复发 在三年的随访期中，晕厥的复发率为35%。其中82%的病人在前2年中复发。倾斜试验阳性，并且超过6次晕厥发作的病人其随后2年的复发率50%。,Part 2:诊 断,Diagnosis,初始评估的主要问题,意识丧失是否由晕厥引起？有否心脏疾病的存在？病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？,重要病史特点,五、关于背景资料 猝死家族史、先天性心脏病 既往心脏病史 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠）代谢性疾病（糖尿病等）用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）距离第一次发作的复发时间及次数,关于评估策略的推荐意见,Class I怀疑晕厥是由于循环血容量
5、丢失或代谢原因引起，首选实验室检测。怀疑有心脏病，首选超声心动图、长时间的心电监护。如果无法诊断，心电生理检测。对于心悸伴晕厥的患者，首选心电监护和超声心动图。意识丧失前后有胸痛首选应激试验、超声心动图和心电监护。,关于评估策略的推荐意见（续）,对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，倾斜试验首选。对于颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐。对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需明确其具体病因。,关于初始评估的推荐意见,Class I 初始评估（病史、体格检查、立卧位血压检测和心电图）用于诊断晕厥的具体推荐如下：偶发事件引起：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落或长期站立并伴有典
6、型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥。如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。,关于初始评估的推荐意见（续）,当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，诊断直立性 晕厥。直立性低血压的检测方法：平卧5分钟，然后直立 位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降20mmHg或收缩压降至90mmHg及以下，则为直立性低血压。,关于初始评估的推荐意见（续）,当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血（有或没有心肌梗死），则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。心律失
7、常相关性晕厥,关于超声心动图推荐意见,适应证：Class I 对于怀疑有心源性晕厥的患者，推荐心超检查。诊断：Class I 心超有助于对心脏疾病的危险性进行评估。心超是主动脉缩窄和心房粘液瘤的唯一检测方法。,对于倾斜试验的推荐意见,诊断Class I 在没有器质性心脏病患者中，倾斜试验可考虑用于诊断，试验中发生自发性晕厥则不必再行进一步检查。在倾斜试验阳性提示神经介导性晕厥之前，需排除器质性心脏病、心律失常、或其他心脏疾病原因。,心电监护,适应证Class I Holter用于反复症状发作的器质性心脏病 心律失常源性晕厥,心电监护,诊断Class I ECG监测用于明确晕厥与心电图异常之间的
8、关系。,电生理检查,适应证Class I 侵袭性电生理检查用于初始评估提示心律失常性晕厥的诊断（病人包括器质性心脏病伴ECG异常或晕厥伴心悸或有猝死家族史）,运动试验,适应证Class I 对于运动时或之后即出现晕厥发作的患者，推荐应用。诊断Class I ECG和血流动力学有异常，同时运动时或之后即出现晕厥的患者，运动试验可用于诊断 如果在运动时出现莫氏II度2型或III度房室传导阻滞，则为阳性。,心导管和造影,适应证Class I 当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时，则推荐冠脉造影用于诊断，并以确定最适治疗方案。,脑 电 图,一些临床试验表明，在非选择的晕厥病人中，脑电图监测几乎是没
9、有用的.（B）对于高度怀疑癫痫的病人（如：有癫痫发作史），脑电图诊断是有益的。,CT 和 MRI,CT和MRI应避免用于没有神经系统表现的晕厥患者。（B）,Part 3:治 疗,Treatment,一般原则,治疗的原则性目标广义上分为晕厥复发的预防及减少死亡的危险。主要是根据以下的特异临床情况决定：关于引起症状的病因的确定程度。（见Part 2）估计晕厥复发的可能性。预计患者晕厥相关的死亡危险性，主要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的。（见Part 1）与反复晕厥发作有关的身体或情感损害，其发生或潜在发生的危险性。晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活方式问题）。高风险职
10、业，例如汽车驾驶员、飞行员等。估计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应。,神经介导的反射性晕厥,有高风险背景的晕厥患者（如：汽车驾驶员、机器操作工、飞行员、油漆工、竞技运动员），值得治疗。对于那些单次晕厥发作和没有高风险背景的晕厥患者没有必要治疗。,神经介导的反射性晕厥,Class I 对于血管性晕厥，应尽可能地了解其危险性和复发情况。情境性晕厥要尽可能地避免触发。调整或停用治疗中出现伴随症状的降压药物。心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征的病人应安装心脏起搏器。,神经介导的反射性晕厥（续）,Class II 体位相关的晕厥，补充钠盐扩充血容量，制定运动计划，或睡眠时头抬高（10度）心脏抑制型
11、血管性晕厥发作频率 5次/年，或有严重身体受伤或意外事故，年龄 40岁，应安装心脏起搏器。血管性晕厥病人做倾斜训练。,直立性低血压,Class I 所有由于直立性低血压引起的晕厥都应该治疗。在很多情况下，必要的治疗仅仅是对伴随症状的治疗作一些药物调整。,心律失常性晕厥,Class I 心律失常引起的晕厥必须接受适当的治疗，因为对所有患者均有生命威胁及受损伤的高度危险。,ICD治疗适应证埋藏式心律转复除颤器,室速或室颤所致的晕厥。可能由室速或室颤引起的晕厥。先前有心肌梗死及持续单一形态的室性心动过速伴有严重血 流动力学紊乱，不能用其他原因来解释的晕厥。（Class I,Level B）病人晕厥伴
12、有左室收缩功能下降，不能用其他原因来解释的晕厥。（Class II,Level B）长QT间期综合征，Brugada综合征，致心律失常性右室发育不良，或活动能力下降的梗阻型心肌病伴有猝死家族史，不能用其他原因来解释的晕厥。（Class II）,器质性心脏病或心肺疾病,Class I 针对原发疾病进行治疗并改善其预后，是最佳的治疗方法。,Part 4：评估中的特殊问题,晕厥患者的收治,为诊断 怀疑或已知的严重心脏疾病 怀疑有心律失常性晕厥的异常心电图表现 晕厥发生在运动期间 晕厥引起严重损伤 有家族猝死史 以下情况也可考虑收治：病人没有心脏疾病但晕厥发生前有突发心悸、卧位时晕厥、晕厥反复发作。病
13、人有轻微心脏疾病，当高度怀疑为心源性晕厥。,晕厥患者的收治（续）,为治疗 心律失常性晕厥 心肌缺血所致晕厥 晕厥继发于器质性心脏病或心肺疾病 中风或局灶性神经系统疾病 心脏抑制型神经介导性晕厥患者，准备安装起搏器,急诊具体步骤保持合适体位，一般是仰卧位生理盐水250ml，维持通道鼻导管吸氧3升/分钟心电监护安排记录护士，也可以护士自行安排通知二线值班医师或者科室主任,全面查体：突出重点，系统查体。快速听诊，5秒以内判定有无心跳，是否规则，之后按照系统查体，医生测血压，手试体温，看瞳孔，项强，心肺腹，四肢，病理反射等快速血糖，急检血常规，电解质，二氧化碳结合力，肌钙蛋白，肌红蛋白，床边心电图，必要时超声心动图如果急性心肌梗塞，5%葡萄糖注射液250ml+硝酸甘油注射液10mg，缓慢静滴必要时送上级医院治疗,谢 谢！,
