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1、入 院 记 录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：发现双耳听力减退X月余。现病史：患者于X月被发现双耳听力下降，无明显耳剧痛，无脓性分泌物，无发热，无恶心、呕吐，在当地医院服用药物（具体不详）后无明显好转。以后持续发生，性质同前，迁延未愈，逐渐加重。不伴眩晕、口角歪斜。现为进一步诊治遂到我院门诊，以“卡它性中耳炎”收入我科。发
2、病以来，精神、饮食及睡眠尚可，大、小便正常。既往史：X年冬季开始出现经常“鼻阻、流涕”，未予重视。否认有“ 肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史。神经、消化、内分泌、血液、循环等系统回顾无特殊。个人史: 出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好，月经史：14岁 56天/2830 49，已婚，生育1女，爱人及女爱人体健。家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。体 格 检 查 体温36.5 脉搏90次min 呼吸20 次min 血压 138 kPa发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全
3、身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹、溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，口角无下垂，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（-），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清
4、音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征 无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝反射、跟腱反射均可引出，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。专科检
5、查：耳：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红、疖，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔粘膜稍充血，双侧中、下鼻甲不大，总鼻道见少量脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体I度大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：粘膜无充血，梨状窝无积液，会厌抬举良好，声带无息肉及结节，声带活动正常，闭合良好。实验室及特殊检查我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈AS型。最后诊断： 初步诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧） 慢性分泌性中耳炎（双侧
6、） XXXX/XX/XX XXX XX 病 程 记 录XXXX/XX/XX XX：XX 首次病程记录 患者XXX，X性，X岁，因“发现双耳听力减退X月余”于XXXX/XX/XX XX：XX入我院五官科。病历特点：1、X年X性患者。2、病史X月余。3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。4、查体：一般情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。检验及其它检查结果：我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈AS型。 诊断分析：1、X年X性
7、患者。2、病史X月余。3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。4、查体：一般情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。5、我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈AS型。初步诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧）诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、乙肝三对检查。 2、心电图、胸片检查。 3、择期手术。 XXXXXXX/XX/XX XX：XX XXX主治医师查房记录 XXX主治医师今日查房，听取病史汇报，查看完病人，并检阅病历，分晰该患者
8、有以下几个特点：1、X年X性患者。2、病史X月余。3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。4、查体：一般情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。5、我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈AS型。综上几个特点，目前诊断为“慢性分泌性中耳炎（双侧）”，作电子喉镜以进一步确诊（检查腺样体是否增生），完善血、尿、便三大常规、乙肝三对检查，择期手术。医学全在线 XXXXXXX/XX/XX XX：XX 患者一般情况可，生命体征平稳。未诉特
9、殊不适。纤支镜显示：双侧鼻腔及鼻咽部见较多粘脓性分泌物，吸除后见顶后壁腺样体肿大，圆枕粘膜肿胀明显，咽隐窝狭窄，咽鼓管咽口清晰可见。 XXXXXXX/XX/XX XX：XX XXX主任查房记录XXX主任今日查房，听取病史汇报，查看完病人，并检阅病历后，指出患者诊断慢性分泌性中耳炎（双侧）明确。可于明日在全麻下行双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术，术中仔细小心，避免并发症出现。 XXXXXXX/XX/XX XX：XX 术前小结姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁 职别：XXXXX术前诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧）。诊断依据：1、X年X性患者。2、病史X月余。3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无发热，
10、无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。4、查体：一般情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。5、我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈AS型。电子喉镜显示：双侧鼻腔及鼻咽部见较多粘脓性分泌物，吸除后见顶后壁腺样体肿大，圆枕粘膜肿胀明显，咽隐窝狭窄，咽鼓管咽口清晰可见。手术适应症及禁忌症：该患者诊断明确，有确切的手术适应症，无明确的手术禁忌症。术前准备：术前查三大常规，心电图，胸片，青霉素皮试，普鲁卡因皮试，备皮。手术计划1、 拟行手术日期：2、 手术者：3、 拟行术式：
11、双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术。4、 拟用麻醉：全麻5、 其它：术中注意事项：仔细操作，严格止血，严防术中、术后并发症如面瘫、鼻咽部出血等的发生。术后注意事项及处理：加强抗感染及止血 XXX 手 术 记 录 单姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手术前诊断：手术后诊断：手术名称：施手术者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过： 手术程序：置患者于仰卧位，全麻成功后，口、双耳周常规消毒，包头铺巾。安放好口腔扩张器，显露出口咽部。避开悬雍垂，用腺样体挤切刀向鼻咽部上后方挤切腺样体，经数次切除干净。检查见无残留及活动性出血，吸尽分泌物，退出口腔扩张器，结束腺样
12、体手术。左耳朝上，常规酒精消毒，扩大外耳道后显微镜下观察，见鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失。鼓膜切开刀从后下象限切开一小口，放入硅胶通气管，完全相同行右耳手术。 心电监护贯穿于手术全过程，未出现异常，手术较顺利，出血量约30毫升，术后病人全麻清醒，安全送回病房。 送检标本：腺样体组织 。 XXXXXXX/XX/XX XX：XX 患者今日XX：XX在全麻下行双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术。术中见双侧鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，从后下象限放入硅胶通气管，同时腺样体摘除。手术顺利，麻醉效果佳，术中出血较少，术后观察无面瘫征。安返病房，生命体征平稳，给予抗感染及对症处理。XXX术 后
13、 病 程 记 录XXXX/XX/XX XX：XX XXX主治医师查房记录术后第一天，患者一般情况可，生命体征平稳。诉双耳及鼻咽部疼痛，考虑为手术正常反应。无眩晕、呕吐、心悸，无口角歪斜。XXX主治医师查房，指示继续抗感染及对症处理。 XXXXXXX/XX/XX 术后第二天，患者一般情况可，生命体征平稳。诉双耳及鼻咽部疼痛减轻。无眩晕、呕吐、心悸，无口角歪斜，继续抗感染及对症处理。 XXXXXXX/XX/XX术后第三天，患者一般情况可，生命体征平稳。诉双耳及鼻咽部疼痛继续缓解。无眩晕、呕吐、心悸，无口角歪斜。今日抽出双外耳道内碘仿纱条，XXX主治医师查房，指示继续抗感染及对症处理。病理报告已回，
14、示：XXXXXX。XXXXXXX/XX/XX患者一般情况可，生命体征平稳。诉无眩晕，双耳疼痛基本消除。XXX主治医师查房，指出患者恢复可，今日出院，继续换药和口服抗菌素。XXXXXXX/XX/XX 出院记录患者XXX，X性，X岁，职别入院日期： 第 次入院出院日期： 住院 天入院诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧）。出院诊断 慢性分泌性中耳炎（双侧）。病理诊断 诊治经过：主因“发现双耳听力减退X月余”入院，入院后完善辅助检查，无手术禁忌症，于 XXXX/XX/XX 在全麻下行双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术。术中见双侧鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，从后下象限放入硅胶通气管，同时腺样体摘除。术中、术后未见并发症，术后经抗感染及对症处理，恢复可，准予今日出院。出院时情况：一般情况好。无眩晕，双耳疼痛基本消除。 出院时医嘱：1、继续抗感染治疗；2、定期门诊复查；3、注意患耳保健。XXX
