[医药卫生]腹膜透析并发症及处理原则.doc

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1、一、导管相关并发症 （一）植管及早期导管相关并发症1.切口感染：切口感染这一并发症较少见，但一旦发生就有可能影响植管的质量。致病菌主要为金黄色葡萄球菌及假单胞菌属。防预措施主要包括预防性应用抗生素；术中彻底止血；缝合紧密不留死腔；术后及时换药更换辅料。 2.腹腔脏器损伤及穿孔：该并发症极少见。植管操作过程中可能损伤大肠、小肠、肠系膜动脉、腹主动脉、膀胱及其他腹腔脏器。多见于穿刺植管（盲管），少见于解剖法植管。预防性措施包括：术中操作时动作应轻柔；避免任何粗暴的动作；术前应嘱患者排空膀胱并证实膀胱是否充盈；采用穿刺植管时，切记先向腹腔内灌注一定量的腹膜透析液，有条件的应尽量避免穿刺植管。3.血性

2、引流液：此并发症少见，主要为术中止血不彻底所致。一般出血部位为腹前壁，如腹膜外或腹直肌内血管的损伤导致腹膜外仍有持续渗血，通过未缝扎紧的荷包口流向腹壁；如切除大网膜后，未予以充分肯定的缝扎或缝扎不紧，结扎线脱落亦可导致腹腔内出血。血性引流液的处理方法：采用为加温的腹膜透析液反复冲洗腹腔，可达到使腹腔内的血管收缩，同时可减少出血部位的出血；避免使用抗凝药物；在向腹腔内灌注腹透液后，用腹带加压包扎腹膜；经过上述处理后，仍为血性引流液，则应打开伤口找出出血部位加以止血。此外，女性患者在月经期内可以出现血性引流液，当月经干净以后引流液变清，其原因为月经血流经输卵管伞端排入腹腔所致。4.腹痛：腹痛可表现

3、为局限性或弥漫性腹痛。植管后出现切口周围疼痛，可用镇定剂控制，其意义不大。有3%4%的患者可出项会阴部及肛周部位的疼痛，尤其在灌入腹膜透析液和引流腹膜透析液即将结束时更为明显，这主要是因为植管时导管腹内末端刺激该部位的腹膜所致，一般于植管后12周自动消失。处理的方法：将灌入液体和引流液体的速度减慢，可减少这种疼痛；如果疼痛严重并持续时间较长应将导管腹内段向外拔出1cm左右，这种疼痛即可缓解或消失。透析液温度过高或过低可引起弥漫性腹痛，因此最好将透析液的温度控制在37左右。个别患者可能因腹膜透析液偏酸性而导致透析液灌入时的疼痛，可加入碳酸氢盐（525mmol/L）提高透析液的pH值。5.肠梗阻：

4、腹膜透析在导管植入后可发生不完全性肠梗阻，一般在置管后2436小时内发生。6.早期腹透液渗漏：植管后的30天内发生的腹透液渗漏称为早期腹透液渗漏。据国外文献报道，在行正中切口的患者中，可有7%29%发生早期腹透液渗漏，而行旁正中切口者中仅占6.5%。发生腹透液渗漏的危险因素包括：肥胖、糖尿病、年龄60岁、多产妇、长期应用类固醇类药物、多次植管等。表现为导管周围渗漏，前腹壁局限性水肿及引流量少。出现早期渗漏增加隧道感染和腹膜炎的危险性，常需要预防性使用抗生素，可暂停CAPD,改小剂量卧位IPD或NIPD，如渗漏较多，可停止腹膜透析2周，改作血液透析，大多数渗漏可得到解决。难治性渗漏少见，一旦发生

5、这种情况，需进行CT扫描明确渗漏部位，并需进行必要的外科手术修复，必要时需重新植管。笔者认为腹透液渗漏与植管的经验及腹膜荷包固定导管有密切关系。7.伤口血肿：在切口及皮下隧道形成血肿的原因有:患者有出血倾向、高血压或操作者技术不熟练，如术中为正确止血等。血肿可导致伤口愈合延迟，感染及早期腹透液渗漏。8.腹膜透析液引流不畅：腹膜透析液引流不畅在慢性维持性腹膜透析中较为少见，尤其以植管后2周内为常见，可表现为单向或双向阻塞。单向阻塞最为常见，主要表现为透析液灌入腹腔通畅，而引流不出。双向阻塞表现为腹膜透析液灌入或引流均不通畅。（1）腹膜透析液引流不畅的原因：1）大网膜阻塞导管：这种阻塞通常发生在手

6、术植管后不久，可能与新的腹膜透析导管的生物相容性有一定的关系。当腹膜透析导管植入腹膜后，经过一段时间，导管外表的蛋白生物膜形成后，可减少大网膜对导管的包裹。当大网膜阻塞导管中部以下侧孔并将导管内腔阻塞，则出现单向阻塞。通常直形管比卷曲管更为多见，因此有的透析单位在采用直管植管是，常规将腹膜口部位膨出的大网膜切除。2）蛋白凝块或纤维块阻塞导管：一部分患者腹透液引流不畅是由于蛋白凝块或纤维块阻塞导管内腔所致。早期导管阻塞常可由于血块的阻塞所致，几天后可能可以缓解。纤维块阻塞可见于以后的腹膜透析过程中，尤以发生腹膜炎时常见，腹膜炎后或曾多次植管的患者可由于组织残缺或粘练物也可阻塞导管，但不是阻塞的常

7、见原因。3）输卵管伞包裹导管：在一些女性患者，其导管引流不畅可由于活动度过大的输卵管伞阻塞侧孔或导管内腔所致，其表现与大网膜包裹相似。4）患者便秘或膀胱充盈时：可使部分患者出现暂时性腹膜透析液引流障碍，这是由于充盈的膀胱或者充盈的结肠压迫导管腹腔末端所致。5)导管移位：导管移位是指导管的腹腔段漂移上真骨盆，所以俗称漂管。相当一部分导管移位是由于植管是，其导管末端并未置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝，由于大网膜的牵拉或升结肠的蠕动造成漂移。由于腹膜导管内有一条不透X线的含钡条纹，因此漂管移位可通过腹部X线检查证实。6）其他原因:由于植管技术不熟练，造成皮下隧道与腹膜导管出口形成直角扭曲或荷包结扎在导管

8、上过紧等原因均造成导管引流不畅。有报道，在长期腹膜透析是导管内可形成结石而发生堵管。（2）腹膜透析导管的再通和复位：透析液的引流不畅意味着腹膜透析必须中止。我们应仔细分析引流不畅的原因，必要时作腹部X线检查，观察导管的位置，找出解决问题办法。下面介绍导管的再通和复位的几种常见的方法。1)瞩患者不断改变体位，观察引流情况。如果是由于患者膀胱充盈，便秘所致，则瞩患者排空膀胱或口服缓泻剂排出大便。通过上述处理，有相当部分患者腹透液引流不畅可望得到解决。如果引流液中含有肉眼可见的纤维蛋白，而又出现引流不畅时，应高度怀疑为纤维蛋白块阻塞所致。处理的方法有：用510mg/L肝素溶于20ml生理盐水中加压注

9、射（冲洗）有时可将导管内的凝块冲走；也可将肝素以510mg/L的浓度加入透析液袋中，再加压透析袋，达到高压灌注冲洗效果。以上方法如无效果可采用尿激酶1万U用生理盐水20ml稀释后，注入导管内并封管510小时，往往可收到意想不到的效果，使腹透液引流通畅。亦可用内镜刷去除导管内凝块。3）如果腹部X线证实引流不畅是由于漂管所致，且患者又只安装了一个深层涤纶袖套时，则可采用金属丝内拔法，即将一金属丝消毒，涂布石蜡油，缓缓插入导管内腔，插入的金属丝长度应短于导管长度2cm，且操作应轻柔，避免粗暴动作以免损伤内脏，有时可将漂移的导管拔回真盆骨。4）应用腹腔镜分离吸附在导管内的大网膜。具体操作如下:在另一腹

10、部定位点，消毒局麻后切开皮肤2cm，插入包绕着Quill引导器的穿刺针，拔出针芯后，向腹腔内注入一定量的消毒空气，这样有利于腹腔镜的观察，将吸附于导管上的大网膜剥离。证实导管引流通畅后拔出腹腔镜并缝合创口，亦可采用这种方法植入第二根腹膜透析导管，同时拔出第一根腹膜透析导管。5）手术法清除导管内阻塞物：在深部涤纶袖套上方皮肤做一切口，分离深部袖套后将导管的腹腔部分移出。用肝素盐水充分洗涤导管，去除导管内的大网膜脂肪及纤维蛋白。然后再将导管的腹腔段送回腹腔，证实导管引流通畅后，分层缝合肌肉，皮下及皮肤，这样可节省费用，但手术难度较大，要求操作者技术娴熟。6）重新手术法植管:采用非手术重新植管方法，

11、3天内仍不能使腹膜透析导管恢复通畅者，应考虑拔除原导管，重新植管，尽早恢复腹膜透析。（二）晚期导管相关并发症及处理1.皮肤隧道口及隧道感染：隧道是指腹膜透析导管从腹膜外经肌肉、皮下组织至皮肤出口处的通道。对双袖套导管而言，隧道即指两袖套之间的距离。正常的皮肤隧道口应清洁、干燥、无痛及无炎症。皮肤隧道口感染一般表现为：皮肤硬结、红肿、皮肤出口处溢脓及高度增生的肉芽组织形成。皮肤隧道口结痂并不意味着感染，没有炎症但细菌培养阳性也不等于感染。皮肤隧道口及隧道感染通常被认为是腹膜透析的严重并发症。这种并发症在CAPD过程中的任何时候都可以发生，有时呈慢性反复发作，可导致反复发作的腹膜炎，植管失败及住院

12、时间延长。随着腹膜透析体外连接系统的不断改善，腹膜炎的发病率已有明显降低，皮肤隧道口及隧道感染已成为腹膜透析的主要并发症，是导致腹膜透析患者死亡的主要因素之一，亦是拔除导管的常见原因。在美国，CAPD的导管3年生存率为6%36%，有8%39%的导管因皮肤隧道口及隧道感染而拔除，每年由腹膜透析转为血液透析的比例与拔除导管的比例相近，其主要原因并不是腹膜炎而是皮肤隧道口及隧道感染。（1）导致皮肤隧道口及隧道感染的危险因素1）导管周渗漏：腹膜透析液渗漏可导致皮肤隧道口及隧道愈合延迟，不利于组织的修复，为细菌的侵入提供了机会。2）机械因素:机械的压力，导管的经常牵动可减慢皮肤隧道口和隧道的愈合过程。这

13、要求植管后至皮肤隧道口及隧道愈合期间避免牵扯导管，应将导管的外端用胶布较为稳妥地固定在腹壁上。最好不用锋线将导管固定在皮肤上，这样可以避免锋线过紧而导致隧道张力高所引起的组织挤压坏死。要求操作者在进行更黄腹膜透析液时动作必须轻柔，尽量减少对血管的摆动和牵挂，有利皮肤隧道口及隧道的愈合。3）微生物的入侵：保持皮肤隧道口及隧道的无菌性在其早期愈合期尤为重要。皮肤隧道口微生物的存在在是造成难以完全愈合的主要原因。几乎所有的皮肤隧道口是指没有感染的迹象也寄居着细菌。进入隧道深部的细菌数目取决于皮肤隧道口处的细菌数、种类和皮肤隧道口的出口方向一集未受损的表皮和肉芽组织所具有的防御细菌侵袭的能力。由于抗生

14、素很难渗入至凝块，因此在凝块形成之前，就有必要保持血和组织液有足够的抗生素浓度，这只有在植管前使用抗生素才能达到此效果。有学者研究发现，如果患者的鼻部携带有金葡菌，皮肤隧道口的感染机会随之而增加，至一发现愈来愈受到重视。欧洲7所医院的多中心研究表明，70%的糖尿病患者，30%的非糖尿病患者为鼻部金葡菌的携带者，这些患者的皮肤隧道口及隧道感染的机会为非金葡菌携带者的43倍。在34例皮肤隧道口及隧道感染的患者中，其中24例为金葡菌所致。这些感染者中85%的菌株与其鼻腔内的金葡菌株相同。Boclaert等发现使用含Mupirocin的鼻油可减少血液透析患者金葡菌血症的发病率。在欧洲正在对CAPD患者

15、进行双盲、随机及安慰剂对照研究，采用鼻内给予Mupirocin鼻油的方法以防止皮肤隧道口及隧道感染的发生。皮肤隧道口及隧道的主要致病菌是金葡菌，约占该类患者总数的25%85%，约16%35%的患者可分离出其他微生物，包括大肠杆菌（7%14%）、表面葡萄球菌（5%14%）、假单胞菌（8%12%）、真菌（1%3%）。7%11%皮肤隧道口及隧道感染病无细菌生长。4）皮肤隧道口方向：判断隧道口的方向朝上时，将会由于下流的汗液、水和赃物造成出口处的污染。因为引流不好，隧道口一旦感染则难以治疗，而这些脓液由于重力的作用向隧道深部渗透，因此皮肤隧道口的方向显得非常重要。5）全身性因素：皮肤隧道口的愈合过程中

16、，部分肉芽组织可逐渐被吸收，由纤维组织取代，这部分纤维及肉芽组织均由表皮覆盖。当患者营养不良、糖尿病、尿毒症本身和长期使用泼尼松，可通过破坏组织的纤维化而减慢创口的愈合。（2）皮肤隧道口及隧道感染的预防和处理1）定期清洗皮肤隧道口：可采用双氧水+肥皂水或络合碘+双氧水或单用络合碘定期清洗消毒皮肤隧道口，并以无菌纱布覆盖，清洗消毒间隔一般不超过1周。Luzar等在一组多中心研究资料中显示，每周以络合碘清洗23次并以无菌透气敷料覆盖，于每天采用消毒的肥皂水清洗相比较，前者皮肤隧道口感染的发生率为每0.71患者年感染1次，后者每0.27患者年感染1次。2）注意个人卫生，妥善固定导管，避免过多牵拉导管

17、。3）当皮肤隧道口处不洁或潮湿时，应及时更换敷料，保持导管口处的清洁及干燥。4）避免使用对皮肤隧道口处有刺激或可引起皮肤过敏的药品，不要强行去除隧道口的痂皮防止创伤的发生。5）如隧道口处有创伤应急死使用抗生素，金葡菌鼻腔携带者应使用抗生素。6）隧道口愈合期和感染期避免盆浴和游泳，一般认为隧道口愈合期至少需要23周。（3）皮肤隧道口及隧道感染的表现及诊断1）皮肤隧道口感染：急性感染患者诉说导管口处疼痛，局部组织红肿，有分泌物排出，可伴有全身症状如畏寒发热等。慢性感染时可见隧道口有肉芽组织增生且炎症持续时间 4周。2）隧道感染：大多数隧道感染是由于皮肤隧道口感染处理不及时或处理不当，炎症向深部发展

18、所致，极少数十由于植管过程无菌操作不严格所引起。隧道感染早期症状较为隐蔽，可仅有低热，一般可表现为沿隧道走向有压痛，周围组织肿胀硬结，隧道周围皮肤有灼热感。一旦脓肿形成，患处触之有波动感，可半高热和全省中毒症状，常合并腹膜炎的发生。（4）皮肤隧道口及隧道感染的处理：一旦发现感染应及早给予处理，否则会造成腹膜炎及被迫拔除导管终止平腹膜透析的可能。1）局部处理：用络合碘、双氧水、生理盐水清洗伤口，每天换药12次。对隧道口周围肉芽组织可用硝酸银烧灼，可采用如下方法：局部络合碘消毒后，感染部位用双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗，庆大霉素8万U用生理盐水4ml稀释后，在感染部位周围进行局部浸润注射；如疑隧道

19、感染，可沿隧道作局部注射，用庆大霉素稀释液浸湿的纱布缠绕出口处的导管，给感染处进行湿敷，并给予包扎固定导管，每天按上述方法换药1次，并配合全身用药，观察了32例皮肤隧道口感染的患者，所有患者均在7天内治愈。2）全身用药：感染处分泌物作细菌培养，选用敏感药物，在培养结果未出来之前，首先选用抗革兰阳性菌的药物，同时应联合使用抗革兰阴性菌的药物，最好静脉用药，必要时加服利福平。3）经局部处理及全身用药，2周左右临床表现无明显改善，应考虑导管的拔除或去除皮下袖套。去除皮下袖套的方法：局麻皮肤隧道口处的皮肤，用手术刀切开皮肤出口，用止血钳钝性分离出袖套，再有剪刀剪除导管上的涤纶袖套及结缔组织，这样使双袖

20、套导管变为单袖套导管，但术后必须注意观察，如发现隧道感染，必须拔除导管。重新植管的时间，应根据患者的情况具体而定。一般应间隔2周再予以植管较为适宜。2.皮下袖套脱出（1）袖套脱出的原因1）植管是，皮下袖套距离皮肤出口较近，如果1cm，则脱出的机会较多。2）采用非鹅颈导管时，因导管隧道段为直行，由于硅胶的弹性作用使导管逐渐恢复原状而产生的一种向外弹性作用，将外袖套推出皮肤隧道口。3）在更换腹膜透析液时，操作粗暴，过于向外牵拉导管。4）皮肤隧道口感染。(2)袖套脱出处理：一般袖套脱出后常常合并该处的感染，常需全身使用抗生素，必要时去除袖套，由双袖套导管变成单袖套导管。3.晚期腹透液渗漏：腹膜透析开

21、始30天以后出现的腹透液渗漏称为晚期腹透液渗漏。腹透液皮下渗漏可发生于任何时期，早期常因引流量减少而误诊为超滤失败。当渗漏部位不明时，可注入2L含同位素的腹透液，或注入2L含造影剂（加7.6%的泛影葡胺100ml）的透析液，让患者站立、行走、收腹、咳嗽及弯腰等，至少30分钟，以增加腹压，然后行同位素扫描或CT检查，可探明渗漏的部位。晚期渗漏的处理同早期渗漏，但保守治疗通常无效，常需手术治疗。4.其他腹部意外：除了与导管、腹透液相关的并发症外，CAPD患者也可像其他正常人一样出现腹部意外，如典型的“急腹症”（局限性腹痛、压痛、肠管扩张，腹腔游离气体异常增多），腹透液涂片后培养有混合性菌株；难治性

22、腹膜炎和腹腔积血等。二、透析液相关并发症及处理于透析液相关的并发症也是导致部分患者退出腹膜透析或死亡的原因之一。剧统计，腹膜透析患者于=与透析液相关的并发症的发生率约为：疝10%15%；胸水3%5%；漏液、腹壁及外生殖器水肿8%10%等。及时发现并处理这些并发症对改善透析患者的生存质量，提高腹膜透析患者的生存率有重要意义。（一）疝疝是腹膜透析中常见的并发症，以CAPD患者多见。文献报道的发病率为10%15%不等，其中腹外疝约占95%以上。躲在腹透后的半年内发生，少数可发生于透析后1年。老年及儿童的发病率明显高于青壮年，而多产妇发生率尤高。 1.原因：腹透患者疝的发生率高于普通人群，疝的发生与以

23、下因素有关： （1）腹壁强度减弱：常见于腹透植管术后伤口愈合不良，及手术中未能有效缝合腹膜及腹直肌前后鞘膜等。老年、肥胖及肌肉萎缩也是常见的腹壁强度下降的原因。 （2）腹内压力增高：除了常见的慢性咳嗽、便秘、排尿困难外，CAPD患者随着腹透液缓慢注入所引起的腹内压增加是引起疝的发生率增加的重要原因。 （3）手术方法及手术切口与疝发生的关系：选择旁正中切口植入腹膜管较正中线植入腹透管脐疝的发生率明显降低。 2.处理 （1）CAPD患者发生的腹股沟疝一般不提倡非手术疗法，特别是股疝及发生于成人的脐疝，尤其是疝块小、病史短、估计腹壁缺损较小而疝环也较小及嵌顿时间在34小时以上而局部压痛明显有腹膜刺激

24、症状，估计已发生绞窄的患者，可通过包括传统的疝成形术及聚丙烯纤维修复网加强的改良手术对其进行根本的治疗，术后停透1214天后可继续腹透并很少复发。术后改CAPD为夜间腹膜透析（NPD）可减少疝的复发。 对原先有疝的患者应详细检查，并在腹透之前进行修复。对有症状的疝应仔细诊断并及时治疗。 （二）腹壁及外生殖器水肿 腹壁及外生殖器水肿是腹膜透析的并发症之一，占腹透并发症的1%左右。以CAPD患者最为常见，多发生于腹透植管术后的第1周或透析后1个月。 1.原因：腹透患者腹壁和外生殖器水肿的最常见原因为腹透液渗漏，渗漏的原因列举如下。 （1）植管术中腹膜切口过大，腹膜荷包缝合、结扎不牢，或腹壁张力过大

25、以及荷包缝针较粗致针眼过大，透析液渗漏。 患者年龄过大（60岁），肥胖，类固醇激素应用，尤其糖尿斌那个肾病患者伤口愈合缓慢。 （3）腹透管对腹膜的刺激使腹膜产生破口，透析液渗漏。 （4）腹透管腹壁段破损致腹透液渗漏。 （5）腹透液在腹腔内高压的情况先经潜在的睾丸鞘膜隙进入睾丸鞘膜腔内引起积液和阴囊壁水肿，女患者则表现为阴唇水肿。 2.处理;CAPD患者出现腹壁及外生殖器水肿时应首先明确湿敷否为透析液渗漏，同时据渗漏的程度分别采取以下措施： （1）卧床休息，加强营养，纠正糖、蛋白质代谢紊乱，促进腹膜破口愈合。尽量避免咳嗽等使腹压增加的情况，必要时可用止咳药。有便秘的患者应给油通便药。 （2）减少

26、透析液量，每次1000ml，也可停透34天或12周。 （3）改CAPD为CCPD、NPD或卧床透析。 （4）如以上措施无效行腹腔镜及手术修补术。 （5）如腹壁或外生殖器水肿明显时，可用芒硝细颗粒装入布袋后放于水肿处，可暂时使水肿减轻。 （6）如手术后透析液渗漏复发，改行血透。 （三）血腥透析液 长期透析的患者，血性透析液的发生率为30%，其中巨大多数不需进行特殊处理，仅约1%的患者需要输血或外科协助处理。 1.原因 （1）手术创伤，植管操作中对腹膜及网膜血管的损伤。 （2）女性患者由于外在性个子宫内膜异位症、经血倒流及慢性盆腔炎是盆腔腹膜炎性充血，而在月经期由于雌激素水平增高致充血的毛细血管破

27、裂出血，渗入腹腔出现血性透析液。黄体破裂及卵巢肿瘤破裂也是血性透析液的原因。 （3）多囊肾及肝动脉瘤破裂出血。 （4）盆腔放射治疗引起的腹膜损伤。 （5）血小板减少等全身出血性疾病。 （6）伴有上呼吸道感染的IgA型肾小球肾炎。 （7）体外震波碎石术后。 （8）腹腔慢性炎症粘连后粘连带破裂出血。 2.处理:加强透析，如透出的液体颜色变淡，不影响透析，可不做特殊处理。必要时可加用止血药如止血敏、立止血、VitK等。有学者建议必要时可于透析液中加入去甲肾上腺素1mg/1000ml，但过多使用会使腹膜通透性下降，影响透析效果，故应慎重。上述处理无效或血性透出液持续或有加深迹象，伴血色素和血压下降时，

28、应请外科协助剖腹探查止血。 （四）胸水 胸水是腹透常见的并发症之一。剧日本一组报道，3195例腹膜透析患者中约50例（1.6%）发生胸水，其中85%为右侧胸水，8%为左侧，仅4%为双侧。国内有报道发生率约为3%5%，女性患者多见。 1.原因 （1）体内水分过多:尿毒症患者腹透超滤下降，或饮食控制不良可致胸水增加。 （2）特发性尿毒症性胸水：病因不明，可为血性或纤维渗出性的，少数患者胸水为胶状。常合并有低蛋白血症、肝硬化、充血性心力衰竭等。 （3）合并结核性胸膜炎：尿毒症患者机体抵抗力较差，结合发生率明显高于常人，故有胸水时应认真寻找结核证据，及时处理。 （4）获得性或先天性胸-腹交通：由于橫膈

29、先天性交通或腹透液注入腹腔使腹压增大，橫膈的薄弱处破裂所致。由于胚胎发育的因素，胸腹交通常在右侧，多与左侧歌姬有心包覆盖有关。部分病例尸检是=时未发现膈肌有解剖学上的缺陷，估计是腹内液体在高压时经膈淋巴管进如胸腔所致，橫膈缺损伴单向活瓣机制时，可出现张力性胸水。 2.处理（1）胸腹交通性胸水的治疗1）暂停腹透或改CAPD为间歇性腹膜透析(IPD),并减少透析液用量，部分患者可继续腹透。2）胸穿或胸腔闭式引流改善呼吸功能。3）外科手术，可行橫膈膜折襞术，胸膜切开术，术后可重返腹透，很少复发。4）化学胸膜固定术，胸腔注入四环素、土霉素、50%葡萄糖液、纤维结合素或胸腔内撒滑石粉，促使橫膈缺陷闭合。

30、5）如以上治疗无效或患者不愿继续腹透，可改做血透。（2）如为水分过多或尿毒症透析不充分所致的胸水，应加强透析，必要时改血透可使西欧年关税缓解。（3）结核性胸膜炎的治疗，抗结核杆菌治疗。（五）呼吸功能不全1.原因（1）腹膜透析时大量透析液进入腹腔使橫膈活动受限，致呼吸功能降低，特别是慢性阻塞性肺部疾患的患者，肺功能明显减弱。（2）由于透析不充分大量代谢产物积聚，肺毛细血管通透性增加以及水分限制不严、低蛋白血症、感染、贫血及血压控制不好所致肺水肿。（3）大量胸水压迫或尿毒症性胸水并发的纤维素性胸膜炎使非扩张受限。（4）肺部感染，如肺炎或结核所致肺不张及肺换气功能下降。（5）糖负荷过多，腹膜透析液中

31、大量糖的吸收及静脉高营养等使患者摄入的碳水化合物过多，使 产生大大增加。为清除过多产生的 ，机体必须进行过渡通气，从而引起患者呼吸困难。2.处理（1）给养：无 潴留的呼吸功能不全可适当增加氧流量或浓度，缓解患者的呼吸困难。（2）拍背：多做深呼吸，稀释痰液，保持呼吸道通畅。（3）对有慢阻肺的患者，选择腹膜透析应非常谨慎。对必须选择腹透的慢阻肺患者，应减少透析液量，增加交换液体的次数。热量的补充除了从腹透液中补充的葡萄糖的热量（约占总热量的8%20%）外，胃肠道补充应为主要途径。对已出现呼吸功能不全的患者，也应采用少量多次透析法或停腹透改用其他透析方式。（4）加强抗感染治疗。（5）纠正肺水肿，减轻

32、心脏负担，扩血管降压。（6）充分透析，抽吸或引流胸水。（7）对呼吸功能不全的患者，每日碳水化合物摄入量（包括腹透液内吸收的）应限制在2000kcal以内，以免过多吸收引起糖负荷过重，影响患者呼吸功能。（六）腰背痛1.病因（1）腹透液注入引起腹腔内压力增大，站立时脊柱前突对下腰部肌肉是一种负荷，使背肌疲劳。（2）用自动循环腹透装置注入透析液时，可能会引起空气注入，急性气腹可引起持续的肩背部疼痛。（3）原有腰椎、脊柱退行性病变或代谢性骨病及椎间盘疾患在腹压增大后复发。其他脊柱外疾病如肥胖、腹肌薄弱及髋部关节炎等，也可引起腰背部的疼痛。2.处理（1）处理引起腰背部疼痛的原因，训练腰部肌肉，如卧立位骨

33、盆倾斜运动。（2）如为气腹引起的腰背痛，可让患者去垂头仰卧位或膝胸卧位，促进气体排出。（3）对症治疗，局部按摩或理疗，必要时可加用非甾体类抗炎药。（七）其他1.阴道瘘及透析管自发传入直肠：腹膜透析患者发生阴道瘘或透析管传入直肠均有报道。患者于植管后出现会阴部及下腹部不适，每次向腹腔注入透析液是即有液体从阴道及肛门流出，漏出的液体与透析液成分相同。腹腔注入亚甲蓝后发现阴道及肛门漏出液呈蓝色。阴道瘘及透析管穿入直肠的成因多与透析管相对较长，长期反复刺激子宫膀胱陷窝处的腹壁及肠壁，造成拒不破损所致。发生上述情况时均应停止腹透，加强抗感染及对症支持。植管时尽量避免透析管插入腹腔过深过低。2.乳糜性透出

34、液：腹膜透析患者偶有乳糜性透出液出现。透出液呈乳白色，患者无明显腹痛及发热，透析液常规可有极少的白细胞，细菌培养阴性，而乙醚试验阳性。多数情况下与进食动物高蛋白或高脂肪饮食有关，调节食谱透出液可望转清。也有部分患者无诱因出现乳糜透出液，未经特殊治疗数月后自行消失。确切机制不明，但未见因此影响透析进行的报道。3.听力损伤：听力损伤的判定以语言频率听阈值（500、1000、2000Hz）的平均值或高频听阈值（4000、6000、8000Hz）的平均值（意大利Amplaid 20 听力计）大于30dB为听力损害。内耳与肾脏在抗原性、组织学结构和药物作用机制等方面非常相似，加之内耳有氧代谢消耗能量，E

35、SRD患者常有听力损害，PD时低血压、快速超滤或动脉硬化均可使耳蜗缺血，加重听力损害。主要为感音神经性耳聋，尤以高频听力损害最常见。耳聋为不可逆性，肾移植也不能提高听力。4.白内障：腹膜透析患者血循环中与晶状体内溶质BUN浓度差异太大或微量元素缺乏，加之血中葡萄糖增加，使晶状体蛋白糖基化，晶状体内产生大量山梨醇促使晶状体纤维化导致白内障，视力丧失。充分透析，加强营养可减少白内障的发生必要时可进行眼科治疗。5.获得性肾囊肿及肾恶性肿瘤：腹膜透析患者可发生获得性肾囊肿（ACKD）,多见于腹透年限长者。ACKD是腹透患者肾肿瘤的高位因素，伴发肾肿瘤的比例为4%10%，肾癌一旦明确诊断，大多已属晚期，

36、难以手术治疗。如无恶变，ACKD患者仍可继续腹透。三、营养与代谢的并发症 （一）碳水化物代谢 腹膜透析患者在腹透过程中大量使用含糖透析液，使得腹透患者中约25%的患者都存在糖代谢紊乱。 1.腹膜透析患者糖代谢特点 （1）尿毒症患者胰岛素及胰高血糖素代谢紊乱:肾脏是胰岛素代谢的场所，尿毒症患者的胰岛素基础水平升高反映胰岛素分解代谢延迟，导致胰岛素的三种成分C肽、前胰岛素和胰岛素水平升高，其升高的程度与残余肾功能相关，且胰岛素作用时间延长。由于肾功能不去是胰高血糖素及胰高血糖素原的降解减少，虽胰高血糖素分泌正常，但血中胰高血糖素水平较高。由于尿毒症患者一些中分子产物的潴留，外周靶器官胰岛素受体减少

37、或受体对胰岛素的敏感性降低，部分患者可出现胰岛素拮抗，患者的糖耐量降低。但尿毒症患者体内由于多方面因素的影响，糖代谢出现紊乱，也可发生自发性低血糖。 （2）腹膜透析患者的糖耐量异常：为提高腹膜透析的超滤效果，常向透析液中加入一定浓度的葡萄糖，浓度从1.5%、2.5%、4.25%至4.5%不等。CAPD时，约70%的葡萄糖被吸收，所吸收的葡萄糖量因所用的透析液含糖量的不同及个体的差异而异。非糖尿病的尿毒症透析患者，由于长期自腹腔吸收葡萄糖更加重了尿毒症患者原有的糖耐量异常。处周围组织对胰岛素敏感性减低外，长期葡萄糖负荷可使胰岛 细胞的分泌耗竭，并发胰岛素依赖性糖尿病。大量糖的吸收可使糖无氧代谢加

38、强，乳酸产生增加且利用减少，加重代谢性酸中毒的症状。 2.腹膜透析糖代谢紊乱的并发症及处理 （1）高血糖:腹透患者的严重的高血糖常因症状不明显而被忽略，可仅表现为口渴或体重增加。部分患者可合并有严重的酮症酸中毒。此时的血糖增高和酮症酸中毒的处理与无肾衰的糖尿病不同。胰岛素治疗是必须的，但却不能也不需要大量补液。一般胰岛素的用量从2U/L开始，每24小时测血糖和血钾，及时调整胰岛素用量。（2）低血糖：由于进食少记胰岛素代谢减少，营养不良的患者伴糖原储备减少，更易发生低血糖。患者可表现为昏迷、昏睡及精神症状等。故腹透患者使用胰岛素应从小剂量开始。口服降糖药由于在肾功能不全是半衰期延长，在体内蓄积导

39、致严重的低血糖，应尽量避免使用。（3）动脉硬化：大量葡萄糖吸收可使血甘油三酯和胆固醇升高，胰岛素分泌增加，血C肽增加，C肽、胰岛素比值增加，使动脉硬化。（4）营养不良：大量糖的吸收及腹腔内液体引起的饱胀感，使患者食欲下降，蛋白质摄入量不足，易致营养不良。氨基酸透析液的应用减少了糖的吸收且补偿了蛋白质和氨基酸的缺乏，消除了葡萄糖及其他代谢产物的不良反应，改善了营养状态。（5）肥胖：腹透患者由于从透析液中吸收了大量的糖分，故容易出现肥胖。适当的体育锻炼和必要的饮食节制有利于体重的控制。我国腹透患者伴发肥胖较少，可能与透析的不充分及营养状态欠佳有关。（二）脂质代谢 慢性肾功能不全德患者多有脂质代谢异

40、常，且与动脉粥样硬化等心血管疾病的危险因素密切相关。腹膜透析患者的脂质代谢紊乱也是多种因素共同作用的结果。腹膜透析不但不能降低血脂水平，实际上，大多数腹膜透析患者血脂水平甚至更高。 1.腹膜透析患者血脂异常的原因 （1）尿毒症本身所致脂代谢异常：大约60%的慢性肾功能不全的患者合并高脂血症，可有型及型高脂血症的特点，即血甘油三酯增高而胆固醇正常。进一步的研究表面宁由于脂蛋白酯酶活性的异常，使载脂蛋白（apo） 代谢异常，从而使VLDL和LDL中的甘油三酯含量增加。以apo-A、apo-A水平显著下降，apo-C、apo-C显著增加。有资料表明，apo-B水平增加，apo-A水平下降及apo-A

41、/apo-C比值降低易合并心血管并发症。尿毒症患者的高凝及继发的高纤溶状态也与脂代谢异常有明显的相关性。 （2）腹透所致脂代谢异常：长期腹透的患者中60%80%有高脂血症。腹膜透析患者的血糖水平总体上高于血透患者提示腹透与高脂血症的关系。腹膜透析是大量糖的吸收使血糖负荷增高，血中胰岛素水平过高及周围组织对胰岛素敏感性下降，大量蛋白质，如脂蛋白aLp(a)等从透析液中丢失，肝脏代偿性蛋白合成增加，均可导致高脂血症。 2.治疗 （1）一般治疗 1）饮食:低脂、低糖、低胆固醇、高纤维素饮食。 2）适度锻炼，解除烟、酒。 3）控制体重。 （2）药物治疗 1)胆酸结合树脂：如考来烯胺(cholestyr

42、amine)主要用于降胆固醇。1224g/d，分46次服用。 2）诺衡0.6g，每日3次；非洛贝特0.10.2，每日3次；安妥明0.25，每日3次。 3）他汀类降脂药：洛伐他汀2060mg/d,辛伐他汀1020mg/d或普伐他汀1020mg/d。 （3）尽量避免高糖浓度透析液的应用。 (三)蛋白质代谢 在终末期肾功能衰竭的透析或非透析患者中，发生营养不良的比例很高。营养不良的CRF患者大多有免疫能降低、贫血并易合并感染。且心、肺、脑器官的功能相当较差。蛋白质营养不良在维持性透析患者中非常常见，与腹膜透析的的并发症的发生率及死亡率密切相关。营养状态是维持性透析患者发病率和死亡率的重要预报因子，因

43、而影响腹膜透析的成败。 1.腹透患者营养不良的原因 （1）蛋白质摄入不足 1）由于透析不充分，体内毒素特别是中分子物质堆积影响食欲，使蛋白质摄入减少。 2）透析中大量糖的吸收使食欲下降。 3）透析液使患者有饱腹感，影响进食。 4）治疗尿毒症的一些药物对食欲的影响，如铁剂、钙磷结合剂等。 5）神经抑郁或社会经济负担致蛋白质摄入较少。 （2）蛋白质丢失过多：腹膜透析每天丢失蛋白质10g左右，丢失氨基酸6g，腹膜炎时增加50%100%，在炎症控制后仍持续数周。 （3）合并其他感染或消耗性疾病。 （4）内分泌紊乱：促进分解代谢的激素水平增加，如肾上腺皮质激素，促进合成的激素水平下降，如胰岛素样生长因子

44、、生长激素等。 2.判断腹透患者营养状况的指标 （1）生化指标 1）血清白蛋白和前白蛋白：血清白蛋白（Salb）是反映患者体内蛋白质储存的最重要又最常用的指标。腹膜透析的死亡率与血清白蛋白水平明显相关，白蛋白水平每升高10g/L，CAPD的死亡率下降60%，合并低蛋白血症的患者腹膜炎的发生率，每天平均住院天数均明显较高。但白蛋白的半衰期约20天，不能及时地反映体内蛋白质的变化。肝脏有较强的代偿合成能力，血浆白蛋白的降低常发生于营养不良发生23个月之后。前白蛋白（Pro-alb）被认为是与生存率相关的营养指标，低于300mg/L的患者死亡率为42.5%，而高于此值的另一组患者的死亡率仅为15.8

45、%，因此，半衰期为2天的血清前白蛋白极有可能成为透析患者营养状况判断的敏感指标。 2）肌酐及血尿素氮：腹透患者血肌酐和尿素氮不仅表示透析量，而且反映患者肌肉蛋白和近期蛋白质摄入情况。充分透析时，血肌酐较高的患者生存率更高，故充分透析时，血肌酐反映肌肉蛋白质情况。血肌酐和尿素氮同步升降，代表透析充分性的变化，如血肌酐下降而尿素氮增加，提示蛋白质摄入增加。3）铁蛋白（transferrin，TF）:TF也是用于反映患者运营状况的一个指标，较血清白蛋白更敏感。当其浓度低于2g/L时，提示营养不良。但TF也有缺点，其血清学水平往往受到缺铁性贫血及铁剂治疗的影响。建议用放射免疫法或免疫扩散法直接测定。

46、（2）每日蛋白摄入量和蛋白分解率 1）CAPD患者通常通过每日蛋白摄入量（DPI）来估计营养状态：由于饮食回忆误差较大，所以稳定状态的腹膜透析患者可以用蛋白分解率（PCR）来估计患者的DPI，但应注意高分解代谢时，PCR可能较实际值低，而高合成代谢时则可能较实际值高。PCR与反映人体营养状态测量指标的血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白等有明显的正相关，在营养状态明显不同的组间有明显差异，故对于代谢稳定、接近理想体重的患者，PCR能很好的反映DPI。 2）残余肾功能与透析的Kt/V值：每日蛋白摄入量与肾脏对尿素氮及肌酐的清除有关，而与透析的清除率无关。提示残余肾功能对患者蛋白质摄入的影响大于透析。随

47、着残余肾功能的丧失，饮食中蛋白质摄入也明显减少。在完全丧失残余肾功能后，必须通过充分透析才能保证患者有足够的蛋白质摄入。Kt/V是透析充分性的指标，与PCR成线性相关，不增加透析的量而只想通过增加饮食中蛋白质来增加PCR是无效的。建议每周总的Kt/V值应1.9，目标 50L/1.73BSA. (3)人体测量：通过测量人体的干体重、臂周径及三头肌皮褶厚度，可粗略了解患者的营养状态。但人体测量不够敏感，通常在营养不良的发生数周后才出现变化，加上机器及人为误差等因素，应用尚不普遍。 （4）主观综合性评估（SGA）：；临床医师通过患者的病史和临床表现，及体检的结果，判断患者的营养状态。评价的重点为体重的改变，在有水肿及腹水时，应参考其他检验指标。有学者建议每半年对患者进行一次综合性营养评估，以利及时纠正患者的营养不良状态。 3.腹透患者营养不良的对策 （1）营养补充 1）腹膜透析患者每日从腹透液中丢失810g蛋白质及23g氨基酸，合并腹膜炎时，蛋白质及氨基酸的丢失更多。蛋白质摄入不足易致低蛋白血症，而摄入过多容易使透析液中蛋白质含量过高，增