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1、山西医科大学汾阳学院教 案单 位： 山西医科大学汾阳学院 教 研 室： 医学影像与核医学教研室 任课教师姓名： 郭 浩 课 程 名 称： 影像诊断学 授 课 时 间: 2012/2013学年第 二 学期 山西医科大学汾阳学院 临床医学 系 影像诊断学 教案 第 1 页 授课章节第七章 消化系统和腹膜腔 第一节 胃肠道 十、胃癌授课对象影像专业学生授课时数 2 学时教学目的与要求了解：胃癌的病理及临床表现掌握：各期胃癌的病理分型及影像学表现教学重点与难点早期胃癌的影像表现进展期（中、晚期）胃癌各型的表现 教学方法课堂理论讲授和阅片。典型病例图片，配以扼要的文字说明加以展开讲解。特别要注意病变图像
2、与正常图像，以及不同病变影像的比较，培养学生阅片发现病灶的能力、诊断和鉴别诊断的能力。教具胃癌教学胶片、多媒体课件、电脑授课提纲胃癌（gastric carcinoma）一、概述：(5分钟)是消化系统常见恶性肿瘤之一。二、早期胃癌：（30分钟）1、临床与病理是指病灶局限且深度不超过粘膜下层的胃癌，无论有无局部淋巴结转移。2、影像学表现（1）I型（隆起型）（2）II型（表浅型）1)IIa型（表浅隆起型）2)IIb（平坦型）3)IIc型（表浅凹陷型）（3）型（凹陷型）三、进展期胃癌：（50分钟）1、临床与病理是指胃癌深度超过粘膜下层，已超过肌层者称中期，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。常有近处癌细胞
3、浸润或远处转移。2、影像学表现（1）各种类型胃癌的X线造影表现：1）Borrmann I： 巨块型或蕈伞型 2）Borrmann II： 局限溃疡型3）Borrmann ：浸润溃疡型 4）Borrmann IV：弥漫浸润型（2）特殊部位胃癌的X线造影表现1）贲门胃底癌：2）胃窦癌：（3）CT表现四、鉴别诊断：（10分钟）1、胃溃疡：2、胃炎：3、胃淋巴瘤：小结进展期胃癌的分型及各型X线造影的特征性表现。（5分钟）思考题或作业名词解释：皮革胃简述胃癌的影像学表现。什么叫半月综合征？教学法参考书白人驹，张雪林，李健丁 医学影像诊断学第3版 北京 人民卫生出版社 2010年11月山西医科大学汾阳学院
4、 临床系影像诊断学教案第 2 页讲 授 内 容注 解胃癌（gastric carcinoma）一、概述：是消化系统常见恶性肿瘤之一，男性多见，发病年龄在4060岁，好发于胃窦幽门区，其次为贲门和胃体小弯侧。临床症状有上腹疼痛且不易缓解，常伴有消瘦、食欲减退、乏力等。可出现呕血、黑便或幽门梗阻症状。临床上主要表现为上腹部隐痛不适，进而出现恶心、呕吐等。根据胃癌的进程可分为早期胃癌及进展期胃癌。二、早期胃癌：1、临床与病理是指病灶局限且深度不超过粘膜下层的胃癌，无论有无局部淋巴结转移。依据肉眼形态分为三个基本类型与三个亚型：I型：隆起型，癌肿隆起高度5mm，呈息肉状外观。II型：浅表型，比较平坦，
5、不形成隆起或凹陷，分三个亚型：IIa：浅表隆起型，癌肿隆起高度5mm。IIb：浅表平坦型，与周围黏膜几乎同高。IIc：浅表凹陷型，癌灶凹陷深度5mm。III型：凹陷型，癌灶深度5mm，形成溃疡，癌组织不超过粘膜下层。早期胃癌分型（线图）除基本的三型外，尚有混合型，根据病变类型的主次有III+IIc型、IIc+III型、a+c、型、c+a型等。早期胃癌多见于胃窦部及胃体部，小弯侧最多，其他部位较少。临床上症状轻微，多与胃炎及溃疡类似，无自觉症状。*我国胃癌每10万人口的年死亡率为25.21，13亿人年死亡率为32.5万人，发病率及死亡率均占首位，好发于40-60岁，男:女=3:1。山西医科大学汾
6、阳学院 临床系影像诊断学教案第 3 页讲 授 内 容注 解2、影像学表现早期胃癌的X线钡餐造影检查早期胃癌系指肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层，而不管其范围大小及有无淋巴结转移。胃低张双重对比造影可显示黏膜面是发现和诊断早期胃癌的主要手段。早期胃癌的X线表现与其病理形态相对应。（1）I型（隆起型）肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，表现为息肉状、圆形或椭圆形充盈缺损，如肿瘤伴有糜烂或溃疡，则可见浅龛影，局部胃壁多数柔软。（2）II型（表浅型）肿瘤表浅、平坦，沿黏膜及黏膜下层生长，形状不规则，多数病变边界清楚，隆起或凹陷均小于5mm。1)IIa型（表浅隆起型）多表现为花坛状，平盘状或表面平坦的息肉状
7、隆起，采用压迫法能较好地显示病变形态。2)IIb（平坦型）造影诊断比较困难。主要表现为胃小区粗大、紊乱及不规则。3)IIc型（表浅凹陷型）该型在早期胃癌中最多见。胃双重对比造影表现为斑片状密度增高影，浅淡的存钡区或周围白边、中间透亮的环形影；充盈压迫像可表现为较致密钡斑，呈圆形、椭圆形、条形或不规则形。（3）型（凹陷型）X线表现有时类似进展期胃癌的溃疡型，有时也类似于良性溃疡。可根据以下四个方面进行分析：1)病变处胃壁边缘变形。2)粘膜皱襞尖端的改变。3)凹陷病灶的形态，深度超过5mm。4)粘膜形态异常。要观察到此征像，就要十分注意与周围正常粘膜进行对比，局限性胃小区结构不清、破坏，其中散在大
8、小不等的钡斑是诊断早期胃癌的关键。*需要注意的是：早期胃癌的诊断需要密切结合胃镜及活检结论方能明确。山西医科大学汾阳学院 临床系影像诊断学教案第 4 页讲 授 内 容注 解三、进展期胃癌：1、临床与病理是指胃癌深度超过粘膜下层，已超过肌层者称中期，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。常有近处癌细胞浸润或远处转移。n 进展期胃癌的Borrmann分期：型：息肉型或蕈伞型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，边界较清楚，不多见。型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，形成堤坎状，边界较清楚，常见。型：溃疡浸润型，结节状的边缘向周围浸润，与正常粘膜无清晰的边界，最常见。型：弥漫浸润型，癌组织发生于粘膜表层之下，
9、在胃壁向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生，少见。因病变可累及胃的一部分或全部，又分为两个亚型：其一为只局限于胃窦及幽门管，导致幽门管变窄；其二为癌组织累及胃的大部或全部至整个胃壁弥漫性增厚，胃壁僵硬，胃腔缩窄，称为“皮革胃”。病灶大小在215cm之间，好发部位依次为胃窦、幽门前区、小弯侧、贲门、胃体胃底。主要临床症状为上腹痛、消瘦、食欲减退，呈渐进性加重，贫血及恶病质，可有恶心、呕咖啡样物及黑便，出现转移后有相应转移部位的症状及体征。2、影像学表现（1）各种类型胃癌的X线造影表现：1）Borrmann I： 巨块型或蕈伞型 本型胃癌在进行期胃癌中发生率最低，约5%。在进行期癌中预后最好。
10、突向胃腔的局限性充盈缺损，形状不规则，基底较宽，胃壁浸润不明显，与邻近胃壁分界较清。充盈缺损作为本型胃癌最具特征性的X线表现。压迫法在显示病变的隆起高度、轮廓、形态及其与周围胃壁的关系等方面，有重要的价值。双对比可在显示病变的表面及隆起基底部的形态等方面，有重要的价值。*Borrmann分型的突出特点是将所谓的“溃疡癌”分为两型，即Borrmann 2型和Borrmann 3型，分别又将其称为局限溃疡型和浸润溃疡型。这一区分较好地反映了胃癌的生物学特性，有着重要的临床应用价值。（I型）山西医科大学汾阳学院 临床系影像诊断学教案第 5 页讲 授 内 容注 解2）Borrmann II： 局限溃疡
11、型本型胃癌约占进行期胃癌的3040%，预后较好。与其它型相比，易于发生转移。Borrmann 2型胃癌的影像特征为：不规则龛影位于胃轮廓之内，底部不光滑，周围浸润少，环堤与正常胃壁境界清楚，呈直角或锐角，粘膜纠集中止与环堤外。半月综合征：不规则壁内龛影，呈半月形，外缘略平，内缘不整齐，有多个尖角；龛影位于胃轮廓内；龛影外围绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则，有指压状充盈缺损，以上征象称为半月综合征。3）Borrmann ：浸润溃疡型是进行期胃癌中最常见的一种类型，约占进行期胃癌总数的4555%。预后较差，好发于胃窦及贲门部。本型胃癌的大体形态特征为：溃疡大而浅，环堤宽而不规则，外缘呈斜坡状
12、，向周围浸润性生长，与周围胃壁分界不清。不规则龛影与II形相似，周围常有浸润，表现僵硬与正常胃壁分界不清，环堤与胃壁多呈钝角。4）Borrmann IV：弥漫浸润型约占进行期胃癌的15%左右。在进行期胃癌中的预后最差。典型的Borrmann 4型胃癌X线表现为：胃腔狭窄、胃壁僵硬、蠕动消失、粘膜异常。分为局限型和弥漫型，胃壁僵硬，边缘不整，致局限性或弥漫性胃腔狭窄、变形，粘膜皱襞增宽、挺直，加压无变化。胃腔狭窄，有多种形态，如：铅管胃、砂钟胃、哑铃胃、革囊胃等。胃壁的变形在充盈像上表现较为明显，胃壁边缘的正常曲线消失，胃壁僵硬，呈直线状、阶梯状或不规则状。（2）特殊部位胃癌的X线造影表现因其部
13、位不同，会有某些特点。1）贲门胃底癌：源于贲门中心周围2.02.5cm之内的胃癌。贲门区肿块、胃壁僵硬不能扩张、粘膜粗糙中断、贲门区龛影、透视下见钡剂分流、转向、喷射等。2）胃窦癌： 狭窄段多成漏斗状，严重者呈长条线状，蠕动消失。（II型）（IV型）山西医科大学汾阳学院 临床系影像诊断学教案第 6 页讲 授 内 容注 解（3）CT表现1)早期胃癌CT扫描主要表现为胃壁局限性增厚，表面可不光滑，增强扫描可有强化。2)进展期胃癌主要表现为胃壁局限性或弥漫性增厚，可见向腔内或腔外突出的肿块，也可伴有溃疡，增强扫描有不同程度强化。3)肿瘤向周围直接侵犯当肿瘤侵透浆膜层时表现为浆膜面不光整，周围脂肪间隙
14、内有点、条状影；当病变与邻近脏器间脂肪层消失，提示有脏器受侵的可能；当强化的肿瘤明显伸入邻近脏器则为诊断受侵的可靠依据。反之，当病变与邻近脏器间脂肪间隙清晰存在则为脏器无侵犯的可靠表现。在胃的邻近器官中，大网膜受累最常见，其次是胰腺、肝脏、结肠等。4)局部和远处淋巴结转移，淋巴结转移是胃癌扩散的主要方式。CT对腹膜后淋巴结显示可靠。目前，CT仍以淋巴结大小作为判断淋巴结有无转移的标准。多数学者以淋巴结直径5mm为诊断转移标准。四、鉴别诊断：1、胃溃疡：胃溃疡是一种常见病，占消化道溃疡病的第2位，仅次于十二指肠球部溃疡，多发生于胃体小弯和胃窦部。另外，胃溃疡经短期保守治疗可愈合，而溃疡型胃癌在短期治疗后溃疡大小多不变或略增大。2、胃炎：X线钡餐造影表现为粘膜增粗、纡曲，但没有粘膜中断、破坏等改变，胃壁柔软，尽管胃腔可因纤维组织牵拉而变形，但形态可变。3、胃淋巴瘤：X线钡餐造影多表现为粘膜粗大，息肉样或鹅卵石样充盈缺损，病变范围广，胃壁可保持一定的扩张度。CT、MRI和超声多呈全周性胃壁增厚，常伴有腹腔、腹膜后淋巴肿大，特别是肾门以下淋巴结肿大。依据胃癌的CT表现，可将其分为4期：I期：局限于腔内的肿块，无胃壁增厚，无邻近或远处扩散；期：胃壁厚度1.0cm，但癌未超出胃壁；期：胃壁增厚，并直接侵及邻近器官，但无远处转移；期：有远处转移的征象与表现。
