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1、1,一、目的与内容,2,1、代谢性疾病问诊特点（尤症状不典型患者如何获得充分病史信息）:询问症状的发生、发展和相互关系，并从现病史和个人史中了解发病因素、病理特点、每日进食情况，必要时作详细的家系调查。2、代谢性疾病体格检查方法：注意发育和营养状况、体型和骨骼、神经精神状态、智能、毛发、皮肤、视力听力、舌、齿、肝、脾以及四肢等。3、2型糖尿病临床特点、诊断方法及鉴别诊断、治疗原则。,3,二、2型糖尿病,4,1、概念：糖尿病（diabetes mellitus,DM）是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。,5,我国最新现状报告：,2010年
2、：中华医学会糖尿病学分会前主任委员杨文英教授：我国20岁以上人群的糖尿病患病率已达9.7%（9240万）；糖尿病前期患病率15.5%，糖尿病前期者1.48亿人。2014.6.13-17:74届ADA 上海瑞金医院宁光教授：2012年糖尿病患病率已达11.6%，糖尿病前期患病率50.1%（美国医学会杂志JAMA)。2014.6.13-17:74届ADA 2012年美国糖尿病患病率已达9.3%（8600万），糖尿病前期患病率27.6%,2010年美国的第7大死亡原因。,6,2、病因与发病机制：糖尿病是由遗传和环境因素的复合病因引起的临床综合征，但目前其病因和发病机制仍未完全阐明。糖尿病患者中2型糖
3、尿病(T2DM)最常见,约占90-95%。,7,3、临床表现：代谢紊乱症状群：三多一少,8,.,4、诊断标准 中华医学会糖尿病学分会2005（WHO1999)1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或 2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或 3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（IFG)，糖耐量减低(IGT，或称糖耐量受损)IFG及IGT可单独或合并存在。糖化血红蛋白（HbA1C）,9,尿糖假
4、阳性：,药物所致糖耐量损害：,继发性糖尿病：,肾糖阈降低，甲亢，弥漫性肝病果糖，乳糖，半乳糖大剂量Vit C，水杨酸盐，青霉素，丙磺舒,噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，口服避孕药，阿斯匹林，吲哚美辛，三环类抗抑郁药,肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤,鉴别诊断：,10,饮食,运动,药物,监测,5、治疗,11,中国2型糖尿病防治指南：1.胰岛素的强化治疗，对于初发的2型糖尿病患者，高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能。2.持续皮下胰岛素输注（CSII,又称胰岛素泵）：更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小。可调程序的微型电子计算机控制
5、胰岛素输入，模拟胰岛素的持续础分泌和进餐时脉冲式释放。人工胰：由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成。,12,三、患者病史特点,13,1、病史特点：患者男性，43岁，全身燥热4年，体重下降2年，约10公斤。（饮水、进食有增加但不明显，口干、多尿不明显。）门诊查空腹血糖11.57mmol/L。2、体征：双肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大。双下肢无浮肿，触觉、痛觉、温度觉无明显异常。（无明显阳性体征）,14,3、辅助检查：,1.馒头餐实验：空腹血糖 8.31mmol/L，早餐后2小时血糖
6、 14.80mmol/L，HbA1C11%。2.胰岛功能：C肽 0分 2.20ng/ml、120分 3.13ng/ml。胰岛素 0分 10.83uU/ml、120分 26.98uU/ml。3.心电图：窦性心律、早期复极综合征。4.心脏彩超：1.高血压改变 2.二、三尖瓣返流（少量）3.左室舒张功能减低，收缩功能正常。5.双足背动脉彩超：未见明显异常。6.腹部彩超：脂肪肝、右肾多枚结石、右侧输尿管上段结石伴右肾积水。7.眼底检查：后极部可见散在出血。（糖尿病视网膜病变期）8.24小时尿微量白蛋白：正常。9.双下肢神经传导：未见特征性改变。,15,4、诊断：,1.2型糖尿病 1.1 糖尿病性视网膜
7、病变2.脂肪肝3.右肾结石,16,5、治疗：,1.糖尿病饮食，合理锻炼。2.胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖。3.改善微循环、营养神经等。4.多点监测血糖变化。,17,18,病史采集：问诊详细,体格检查：仔细认真,辅助检查：重点突出,正确的诊断,及时、准确、合理的治疗,19,课后思考题：,1.尿糖能否作为糖尿病诊断标准？2.指尖血糖能否作为糖尿病诊断标准？3.2011年ADA将糖化血红蛋白（HbA1c）大于6.5%做为DM诊断标准，ADA为什么将HbA1c列入诊断标准？而我国目前为什么未采用？,20,糖尿病,内分泌教学查访,日期：2014.07.03,21,思考题答案：,1.尿糖能否作为糖尿
8、病诊断标准？肾脏疾病肾糖阈下降时可出现尿糖。应激性高血糖或大量进食，可出现一过性尿糖，所以尿糖不能做为DM诊断标准。2.指尖血糖能否作为糖尿病诊断标准？血糖仪测的指尖血糖，是毛细血管全血血糖，其结果与静脉血浆葡萄糖有差异，因此，指尖血糖不能作为DM诊断标准，只能用于病情监测。DM诊断标准是根据静脉血浆血糖制定！,22,3.2011年ADA将糖化血红蛋白（HbA1c）大于6.5%做为DM诊断标准，ADA为什么将HbA1c列入诊断标准？而我国目前为什么未采用？ADA列入诊断主要因为：HbA1c可反应2-3月平均血糖水平，不受应激性高血糖的影响，是目前评价血糖控制的金指标。我国未采用主要因为：中国各地尚未统一采用标准化方法和设备进行HbA1c检测。HbA1c诊断DM的切点缺乏循证医学研究。,
