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1、药剂科第三季度质量安全总结依照二级综合医院评审标准、药剂科质量与安全管理指标目录及药事管理的相关工作内容，现对第三季度可能影响质量安全的各环节予以分析总结如下：一、 相关药事法律法规，规章制度，职责，流程，业务培训与考核本季度共组织相关培训9次，评审应知应会内容学习4次，考核合格率达95%以上，如图1：二、 核心制度执行经质量管理小组督察3次，本季度处方审核制度，查对制度执行率均达到100%，处方100%双签字。发药交代有较大提高，但未达到100%，每人30秒以上的要求。三、 药品质量管理本季度未发生药品质量不良事件，帐物相符率100%，报损率远远低于规定标准，但仍需加强药品的储存养护，逐步完
2、善和改造储存环境条件，进一步规范退药、药品召回、自备药品使用等工作。四、 合理用药及处方点评工作本季度合理用药专项点评数据如下，图2：除基本药物使用率未达标外，其它指标均连续达标。药事管理与药物治疗学委员会已完善基本药物优先使用的相关制度和规定，并且下达了个性化指标，以期在今后逐步达标。尽管抽查的处方合格率在99%以上，但未反映真实情况，主要是药师放宽了点评标准，且抽取的是已经干预（修改）后的处方。四项指标1-9月趋势分析：从趋势图可见，四项指标均呈正向趋势。五、 医疗安全（不良）事件本季度共收集安全（不良）事件47起，其中ADR37例，调剂差错8例，用药错误2例，未、类事件，如图3：六、 特
3、殊管理要求的药品管理本季度对麻醉药品、第一类精神药品，按照三级管理、五专管理、基数管理、批号可追溯的要求，进行了3次强化督导，各储药单元管理已达到要求。门诊药房、病区药房对各自辖区储药单元（病区）高危药品管理情况进行了3次督导检查，达到了专柜存放、基数管理、统一标识管理要求，但仍需规范高危药品的使用和给药环节。七、 改进措施1、 今后应继续加强规章制度，职责，流程，业务培训和考核，反复抽查应知应会内容。尤其对未达标的个人（短板）进行强化培训，在正式评审前组织2次闭卷考试，成绩与年终考核挂钩。2、 按照GSP要求，除不能立即解决的硬件外，进一步规范药品采购、验收、入库、储存、养护、出库等各环节管
4、理，建立质量报告网络平台，保证药品质量，及时获取药品质量安全（不良）事件，确保用药安全。3、 质量安全管理质控小组加强对核心制度执行的督导检查力度和频次，并逐步将检查结果纳入考核。4、 会同医务部对医师进行处方书写规范培训，继续加强合理用药及处方点评工作，加强干预和指导力度。5、 运用质量管理工具对不合理处方构成进行分析，以期在今后持续改进。分析结果附后。 药 剂 科质量与安全管理小组2013年12月8日不合理处方构成分析 造成处方不合理的因素很多，如医师未正确掌握处方书写规范、病人多致使书写潦草、字迹难以辨认、项目填写不全、对药品说明书掌握不够、对处方管理办法和处方点评规范学习不够、习惯（经
5、验）用药、门诊信息系统及流程缺失有效事前控制、干预有效性、医院药品信息资料支持（如医院用药目录）等，但归根结底仍然是由于医师重视不够。针对处方合格率较低的情况，我科尝试运用质量工具进行分析，探寻方法，以期提高处方合格率。 对1-9月抽查的共736例不合理处方分门别类进行统计，按百分率由高到低顺序排列，如下表：不合理项目（原因）例数百分率（%）因素一处方前记、后记填写不全35347.96因素二字迹潦草、涂改、难以辨认11715.90因素三药品剂型、规格错误7610.33因素四用法、用量错误689.24因素五处方超量且未注明原因466.25因素六需皮试药品未注明结果395.30因素七无适应症用药3
6、04.08因素八无处方权限70.94合计736100运用排列图分析：从排列图分析可知，因素一、二、三、四累计百分率为83.43%，是不合格处方的主要因素；因素五、六的累计百分率94.98%，是不合理处方的次要因素；因素七、八的累计百分率为100%，是不合理处方的有影响因素。 为此，为了提高处方合格率，必须首先要降低由于因素一、二、三、四（主要因素）造成的不合理处方比例，逐步减少因素五、六、七、八造成的不合理处方。 整改措施：加强对医师处方书写规范，处方管理办法、处方点评管理规范、医师处方权限的培训和考核；及时为医师提供准确全面的医院药品目录；对字迹潦草、难以辨认的处方医师进行约谈，屡不改正者可
7、取消处方权。通过以上措施，将有效消除处方前记、后记填写不全，字迹潦草、涂改、难以辨认，药品剂型、规格错误、无处方权限的不合格处方。通过处方点评的沟通和干预，督促和引导医师按照药品说明书正确使用药物，规范药品适应症、用法用量，从而降低用法用量错误、无适应症用药的不合格处方。 通过强化医师对处方管理办法有关处方量和皮试药品的规定，将处方超量且未注明原因、需皮试药品未注明结果的不合理处方逐步杜绝。随着医院His系统的逐步完善，电子处方的引入使用，将很好地解决处方前记、后记填写不全、字迹潦草、涂改、难以辨认、药品剂型、规格错误、无处方权限等不规范处方，通过加强处方点评和干预，逐步减少不适宜处方和超常处方数量，从而提高处方合格率至99%以上。
