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1、 危重症患者管理标准操作程序（SOP）危重症患者是指生命体征不稳定，存在着多器官、多系统的病理生理改变，病情复杂多变，随时可能发生生命危险的患者。危重症患者管理包括危重患者病情观察与监测、气道管理、内环境管理、支持生理功能护理、留置管道管理以及风险管理等。一、危重症患者管理目的1.使危重症患者得到及时、有效的救治，缩短住院时间。2.降低危重症患者监护过程中的风险，减少并发症发生，提高危重症患者的抢救成功率。3.保证危重症患者救治过程中的医疗护理安全。二、危重症患者管理制度1.病区收治危重症患者后，立即对危重症患者进行抢救治疗和护理。必要时及时请示报告。2.护理人员及时准确对危重症患者进行风险评
2、估，及时发现存在/潜在的医疗护理风险，减少并发症的发生。3.将危重症患者作为重点的交接班对象，重点交接危重症患者的病情、重点观察项目及护理要点。4.落实危重症患者三级查房制度，责任护士负责危重症患者护理与质控，护理组长每天查房修订护理计划，护士长每天督查护理计划实施情况，保证护理质量与患者安全，对疑难、复杂的病例组织讨论，制定个性化的护理计划。5.对疑难、复杂的、跨专科的危重症患者，及时申请相关专科的护理会诊。6.严格执行危急值报告制度与流程，规范、完整、准确记录患者危急值信息，及时处理7.保证抢救设备、用物及药物的完好和齐全。8.保证危重症患者环境舒适安全。9.与患者家属或单位密切沟通，及时
3、反馈患者信息。10.实时、动态、真实、完整、及时、准确地记录危重症患者救治护理活动。三、危重症患者管理规程1.病情观察与监测。(1)严密观察病情及其变化，观察患者意识、瞳孔及专科疾病症状和体征变化。(2)生命体征的监测。1)持续心电监护，监测心率、心律、血压，患者出现心率、血压变化时，分析心率、血压、尿量和中心静脉压（CVP)的关系，关注是否与容量有关，评估血管活性药物的使用情况，调整液体输人速度。2)识别心律失常以及发生的频率、评估心律失常的原因、伴随的症状，观察有无电解质失衡。3)评估患者呼吸频率、节律、呼吸音、血氧饱和度、呼吸模式，评估异常情况的相关因素，及时清除呼吸道分泌物，必要时采取
4、开放气道措施。4)监测患者体温，观察体温过低或过高的症状和体征，落实危重症患者保温或降温措施。(3)血流动力学监测。1)监测血压、心率、心律和脉搏的变化。2)监测中心静脉压、肺毛细血管压。3)监测外周血管搏动、毛细血管充盈度及肢体末梢的温度、色泽以及水肿程度。4)评估应用血管活性药、液体治疗、抗心律失常药或利尿剂的效果，观察药物的副作用。5)监测尿量，关注患者出人量，维持液体平衡。(4)神经系统监测。1)监测瞳孔大小、形状、对光反射。2)监测意识水平、定向力。3)监测格拉斯哥（GCS)评分变化趋势。4)监测呼吸深浅度、呼吸模式、节律、动脉血气分析值和血氧饱和度。5)监测颅内压和脑灌注压。6)监
5、测角膜反射、咳嗽反射、肌张力、呕吐反射。7)监测患者对刺激的反应，如语言、触觉、有害物质的刺激。(5)监测患者全身皮肤颜色、肢体温度和湿度，判断异常情况。(6)镇静镇痛。1)运用疼痛评估工具评估患者疼痛程度。2)应用镇静镇痛评分表评估镇静镇痛效果。3)监测意识、呼吸、心率、血压、血氧饱和度。4)监测药物的副作用：重点关注患者是否过度兴奋、呼吸抑制、低血压、低氧血症、心律失常、呼吸暂停等。5)执行机械通气患者每日唤醒制度。2.气道管理。(1)评估患者的呼吸、血氧情况，准确判断昏迷的程度，观察瞳孔变化所提示的病情变化等。(2)取有利于通气的体位，保证气道通畅。适时吸痰，清除呼吸道分泌物。鼓励患者咳
6、嗽、深呼吸的运动，指导有效的咳嗽方法。(3)发生气道梗阻或突发呼吸停止时，即采取仰头抬额法或托颌法开放气道，清除呼吸道分泌物，予简易呼吸球囊通气，保证患者的氧合。(4)有创机械通气护理。1)确保呼吸机报警阈值设置合理，处于开启状态。2)监测吸人气体的温度和湿度，适时吸痰，保持人工气道通畅。3)监测呼吸机潮气量、气道压力等参数，监测呼吸回路的密闭性、处理呼吸机冷凝水。4)监测患者镇静效果，是否出现人机对抗。5)监测机械通气的副作用及并发症，重点关注气压伤、感染、胃扩张、心输出量减少等症状和体征。6)采取预防呼吸机相关性肺炎（VAP)措施。7)监测动脉血气分析值，动脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压
7、情况。8)定期评估撤机指征，重点关注血流动力学状况和自主呼吸能力。9)监测拔管后的并发症；重点关注声门肿胀、喉头痉挛、气管狭窄等症状和体征。(5)无创通气护理。1)监测需要无创通气指征，重点关注COPD、哮喘、心源性肺水肿等患者。2)监测是否存在无创通气的禁忌证，重点关注血流动力学不稳定、呼吸心跳停止、面部创伤、不配合的患者。3)选择合适的面罩和通气参数。4)指导患者呼吸与呼吸机同步。5)采取预防局部皮肤压伤措施。6)监测管道面罩的密闭性。7)监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。3内环境管理。(1)体液管理。1)评估患者的基础情况（患者的诊断、年龄、.基础疾病、心功能情况）、体液失衡的因素、体液
8、失衡的症状和体征、皮肤/黏膜水肿或脱水征、液体治疗量和尿量。2)监测心率、血压、呼吸、血氧和每小时尿量，监测CVP、有创动脉压、平均动脉压和其他的有创血流动力学参数，分析心率、血压、尿量和CVP间的关系。3)监测液体负荷情况，评估患者肺部湿啰音、四肢或全身水肿、颈静脉怒张、液体出入量等情况。4)监测患者神志、精神状态、皮肤黏膜、皮肤充盈及口渴情况。5)使用静脉输液泵恒速输入，原则上要求液体出人平衡，心功能不良者适当控制液体输人量。6)使用利尿剂时，严密监测尿量及电解质，持续监测患者对纠正水电解质失衡治疗措施后的反应及结果。(2)酸碱平衡管理。1)监测动脉血气分析结果，血、尿电解质变化。2)监测
9、血流动力学的改变，包括中心静脉压、平均动脉压、肺静脉压和毛细血管楔压。3)监测H流失情况，重点观察患者呕吐、胃肠减压、腹泻和多尿情况。4)监测HC03的丢失，重点观察有瘘管引流和腹泻的患者。5)监测呼吸衰竭的症状，重点关注患者呼吸型态，对动脉氧分压降低、动脉二氧化碳分压上升的患者需引起注意。6)监测患者意识状态和意识障碍的程度，及时报告医生。7)观察纠正酸碱失衡及电解质紊乱的效果。(3)水/电解质管理。1)监测血清电解质数值、关注电解质失衡的症状。2)监测体液丢失情况，重点观察有胃肠减压、肠造瘘、伤口引流、腹泻、呕吐、呼吸急促和出汗的患者。3)重点关注使用洋地黄或利尿剂患者的血清钾水平。4)监
10、测体液平衡的实验室指标，关注尿比重、血尿素氮、血细胞比容、尿渗透压等体液失衡指标，及时处理。5)监测血流动力学指标，重点关注中心静脉压、平均动脉压、肺静脉压和毛细血管楔压，综合分析血流动力学参数。6)监测患者皮肤、口腔黏膜情况，重点关注有无水肿或皮肤干燥，发现水钠浦留应限制液体摄入，出现脱水症状及时补充电解质和液体。7)准确记录液体出入量。8)监测患者对水/电解质失衡治疗的效果。(4)休克管理。1)监测患者生命体征、血氧饱和度、精神状态和尿量。2)监测血流动力学变化趋势，重点关注中心静脉压、平均动脉压、毛细血管/肺动脉楔压。3)监测组织氧供指标，重点观察动脉氧分压、动脉血氧饱和度、血红蛋白水平
11、以及心输出量。4)监测呼吸衰竭的症状，重点关注动脉氧分压下降、动脉二氧化碳分压升高、呼吸肌无力的患者。5)监测实验室指标，重点关注白细胞分类、凝血情况、动脉血气、血乳酸水平、血培养结果。6)监测血流动力学、尿量的同时，快速补液扩容，观察扩容后血压、心率、尿量情况。7)监测应用血管活性药、利尿药、抗心律失常药物的反应及效果。4.支持生理功能的护理。(1)体位。1)评估患者活动能力，采取舒适、符合病情需要的体位。2)实施机械通气、肠内营养的患者抬高床头3045，预防误吸。3)评估体位的有效性，保持肢体的功能位置。4)根据患者需要变换体位，观察局部受压皮肤的血运及完整性。5)采取治疗体位者，监测改变
12、体位后的生命体征变化。(2)营养。1)监测实验室检验指标：血清白蛋白、总蛋白、红细胞、血红蛋白、淋巴细胞、肌酐、尿素氮。2)评估患者食欲及影响食欲的因素。3)评估营养支持的方法。4)监测肠内营养患者肠道耐受症状，.重点关注恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘情况，监测胃残留量。5)监测实施肠外营养患者的血糖水平、高渗性非酮性昏迷等代谢并发症和管道相关感染并发症，监测体液和电解质水平。(3)排泄。1)监测尿量、颜色和尿比重。2)监测液体出人平衡。3)监测实验室检查，重点关注血清肌酐、血清尿素氮、血尿酸水平。4)监测使用利尿剂、脱水剂治疗的效果，重点关注患者血钾、血钠。(4)清洁与舒适。1)口腔护理
13、。A.评估口腔黏膜、湿润度、分泌物、口腔异味及pH值等情况。B.选择合适的口腔护理液和合适的口腔护理方法。C.对留置人工气道患者，防止口腔护理过程中意外脱管。2)皮肤护理。A.评估皮肤弹性，水肿/干燥，皮肤颜色、温度、清洁度。B.评估皮肤完整性、落实预防压疮护理措施。C.存在高危压疮风险的患者，纳人重点交班内容。持续动态评估及调整护理措施。D.密切监测患者移动、活动能力，监测皮肤有无红、肿、破损，定时翻身拍背。保持皮肤干洁、身体无异味。5.留置管道管理。(1)评估留置管道的位置、管道引流的目的，作用及存在的风险。(2)评估管道体外外露长度、管道置人深度，标识清晰。(3)评估管道固定的可靠性。(
14、4)评估患者意识、心理状态、合作程度、是否有镇静镇痛。(5)保持管道通畅，观察引流量、引流液的性质。(6)采取预防非计划性拨管措施，必要时联合使用药物和物理约束。6.风险管理。(1)评估患者恶性心律失常、电解质失衡，重点关注引起电解质失衡的风险因素，关注实验室危机值报告。(2)评估患者误吸、气道梗阻的风险因素，关注实施肠内营养的体位、腹部情况、胃残留量。气管插管拔管后喉鸣音、呼吸情况等。(3)评估患者管道意外脱出、坠床的风险，关注躁动、不合作、镇静效果欠佳的患者，做好保护性约束措施。(4)评估患者深静脉血栓形成的风险因素，重点关注卧床、被动体位、大手术后、机械通气患者。(5)预防医院内感染的发
15、生，落实呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、尿管相关性感染预防与控制集束化措施。(6)制定患者个性化护理计划。(7)病区建立危重患者风险管理应急预案。【危重症患者管理操作流程图】操作流程 要点说明观察患者意识、瞳孔及专科疾病症状和体征变化严密观察病情及其变化1.持续心电监护，监测心率、心律、血压，患者出现心率、血压变化时，分析心率、血压、尿量和CVP的关系，关注是否与容量有关，评估血管活性药物的使用情况，调整液体输人速度2.识别心律失常以及发生的频率、评估心律失常的原因、伴随的症状，观察有无电解质失衡3.评估患者呼吸频率、节律、呼吸音、血氧饱和度、呼吸模式，评估异常情况的柑关因素，及时清除呼
16、吸道分泌 物，必要时采取开放气道措施4.监测患者体温，观察体温过低或过高的症状和体征，落实危重症患者保温或降温措施生命体征的监测1.监测血压、心率、心律和脉搏的变化2.监测中心静脉压、肺毛细血管压3.监测外周血管搏动、毛细血管充盈度及肢体末稍的温度、色泽，肢体末稍的水肿程度4.评估应用血管活性药、液体治疗、抗心律失常药或利尿剂的效果，观察药物的副作用5.监测尿量，关注患者出人量，维持液体平衡病情观察与监测血流动力学监测1.监测瞳孔大小、形状、对光反射2.监测意识水平、定向力3.监测GCS评分变化趋势4.监测呼吸深浅度、呼吸模式、节律、动脉血气分析值和血氧饱和度5.监测颅内压和脑灌注压6.监测角
17、膜反射、咳嗽反射、肌张力、呕吐反射7.监测患者对刺激的反应，如语言、触觉、有害物质的刺激神经系统监测监测患者皮肤全身皮肤颜色、肢体温度和湿度，判断异常情况1.运用疼痛评估工具评估患者疼痛程度2.应用镇静镇痛评分表评估镇静镇痛效果3.监测意识、呼吸、心率、血压、血氧饱和度4.监测药物的副作用：重点关注患者是否过度兴奋、呼吸抑制、低血压、低血氧症、心律失常、呼吸暂停等5.执行机械通气患者每日唤醒制度镇静镇痛1.评估患者的呼吸、血氧情况，准确判断昏迷的程度，观察瞳孔变化所提示的病情变化等2.取有利于通气的体位，保证气道通畅。适时吸痰，清除呼吸道分泌物,鼓励患者咳嗽、深呼吸的运动，指导有效的咳嗽方法3
18、.发生气道梗阻或突发呼吸停止时，即采取仰头抬颏法或托颂法开放气道，清除呼吸道分泌物，予简易呼吸球囊通 气，保证患者的氧合评估患者的呼吸开放气道1.确保呼吸机报警阈值设置合理，处于开启状态2.监测吸人气体的温度和湿度，适时吸痰，保持人工气道通畅3.监测呼吸潮气量、气道压力等参数，监测呼吸回路的密闭性、处理呼吸机冷凝水4.监测患者镇静效果，是否出现人机对抗5.监测机械通气的副作用及并发症，重点关注气压伤、感染、胃扩张、心输出量减少等症状和体征6.采取预防VAP措施7.监测动脉血气分析值，动脉氧分压、呼气末二氧化碳分压情况8.定期评估撤机指征，重点关注血流动力学状况和自主呼吸能力9.监测拔管后的并发
19、症；重点关注声门肿胀、喉头痉挛、气管狭窄等症状和体征有创机械通气护理气道管理无创通气护理1.监测需要无创通气指征，重点关注COPD、哮喘、心源性肺水肿等患者2.监测是否存在无创通气的禁忌证，重点关注血流动力学不稳定、呼吸心跳停止、面部创伤、不配合的患者3.选择合适的面罩和通气参数4.指导患者呼吸时与呼吸机同步5.采取预防局部皮肤压伤措施6.监测管道面罩的密闭性7.监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度1.评估患者的基础情况（患者的诊断、年龄、基础疾病、心功能情况）、体液失衡的因素、体液失衡的症状和体征、皮肤/黏膜水肿或脱水征、液体治疗量和尿量2.监测心率、血压、呼吸、血氧和每小时尿量，监测CVP、有
20、创动脉压、平均动脉压和其他的有创血流动力学参数，分析心率、血压、尿量和CVP间的关系3.监测液体负荷情况，评估肺部湿啰音、四肢或全身水肿、颈静脉怒张、液体出人量等情况4.监测患者神志、精神状态、皮肤黏膜、皮肤充盈及口渴情况5.使用静脉输液泵恒速输人，原则上要求液体出人平衡，心功能不良者适当控制液体输人量6.使用利尿剂时，严密监测尿量及电解质，持续监测患者对纠正水电解质失衡治疗措施后的反应及结果体液管理1.监测动脉血气分析结果，血、尿电解质变化2.监测血流动力学的改变，包括中心静脉压、平均动脉压、肺静脉压和毛细血管楔压3.监测H的流失情况，重点观察患者呕吐、胃肠减压、腹泻和多尿情况4.监测HC0
21、2的丢失，重点观察有瘘管引流和腹泻的患者5.监测呼吸衰竭的症状，重点关注患者呼吸型态，对动脉氧分压降低、动脉二氧化碳分压上升的患者需引起注意6.监测患者意识状态和意识障碍的程度，及时报告医生7.观察纠正酸碱失衡及电解质紊乱的效果内环境管理酸碱平衡管理水/电解质管理1.监测血清电解质数值，关注电解质失衡的症状2.监测体液丟失情况，重点观察有胃肠减压、肠造瘘、伤口引流、腹泻、呕吐、呼吸急促和出汗的患者3.重点关注使用洋地黄或利尿剂患者的血清钾水平4.监测体液平衡的实验室指标，关注尿比重、血尿素氮、血细胞比容、尿渗透压的体液失衡指标，及时处理5.监测血流动力学指标，重点关注中心静脉压、平均动脉压、肺
22、静脉压和毛细血管楔压，综合分析血流动力学参数6.监测患者皮肤、口腔黏膜情况，重点关注有无水肿或皮肤干燥，发现水钠潴留应限制液体摄入，出现脱水症状及时补充电解质和液体7.准确记录液体出人量8.监测患者对水/电解质失衡诒疗的效果1.评估患者的基础情况（患者的诊断、年龄、基础疾病、心功能情况）、体液失衡的因素、体液失衡的症状和体征、皮肤/黏膜水肿或脱水征、液体治疗量和尿量2.监测心率、血压、呼吸、血氧和每小时尿量，监测CVP、有创动脉压、平均动脉压和其他的有创血流动力学参数，分析心率、血压、尿量和CVP间的关系3.监测液体负荷情况，评估肺部湿啰音、四肢或全身水肿、颈静脉怒张、液体出人量等情况4.监测
23、患者神志、精神状态、皮肤黏膜、皮肤充盈及口渴情况5.使用静脉输液泵恒速输人，原则上要求液体出人平衡，心功能不良者适当控制液体输人量6.使用利尿剂时，严密监测尿量及电解质，持续监测患者对纠正水电解质失衡治疗措施后的反应及结果体液管理1.监测动脉血气分析结果，血、尿电解质变化2.监测血流动力学的改变，包括中心静脉压、平均动脉压、肺静脉压和毛细血管楔压3.监测H的流失情况，重点观察患者呕吐、胃肠减压、腹泻和多尿情况4.监测HC02的丢失，重点观察有瘘管引流和腹泻的患者5.监测呼吸衰竭的症状，重点关注患者呼吸型态，对动脉氧分压降低、动脉二氧化碳分压上升的患者需引起注意6.监测患者意识状态和意识障碍的程
24、度，及时报告医生7.观察纠正酸碱失衡及电解质紊乱的效果酸碱平衡管理内环境管理1.监测血清电解质数值，关注电解质失衡的症状2.监测体液丟失情况，重点观察有胃肠减压、肠造瘘、伤口引流、腹泻、呕吐、呼吸急促和出汗的患者3.重点关注使用洋地黄或利尿剂患者的血清钾水平4.监测体液平衡的实验室指标，关注尿比重、血尿素氮、血细胞比容、尿渗透压的体液失衡指标，及时处理5.监测血流动力学指标，重点关注中心静脉压、平均动脉压、肺静脉压和毛细血管楔压，综合分析血流动力学参数6.监测患者皮肤、口腔黏膜情况，重点关注有无水肿或皮肤干燥，发现水钠潴留应限制液体摄入，出现脱水症状及时补充电解质和液体7.准确记录液体出人量8
25、.监测患者对水/电解质失衡诒疗的效果水/电解质管理1.监测患者生命体征、血氧饱和度、精神状态和尿量2.监测血流动力学变化趋势，重点关注中心静脉压、平均动脉压、毛细血管/肺动脉楔压3.监测组织氧供指标，重点观察动脉氧分压、动脉血氧饱和度、血红蛋白水平以及心输出量4.监测呼吸衰竭的症状，重点关注动脉氧分压下降、动脉二氧化碳分压升高、呼吸肌无力的患者5.监测实验室指标，重点关注白细胞分类、凝血情况、动脉血气、血乳酸水平、血培养结果6.监测血流动力学、尿量的同时，快速补液扩容，观察扩容后血压、心率、尿量情况7.监测应用血管活性药、利尿药、抗心律失常药物的反应及效果休克管理1.评估患者的基础情况（患者的
26、诊断、年龄、基础疾病、心功能情况）、体液失衡的因素、体液失衡的症状和体征、皮肤/黏膜水肿或脱水征、液体治疗量和尿量2.监测心率、血压、呼吸、血氧和每小时尿量，监测CVP、有创动脉压、平均动脉压和其他的有创血流动力学参数，分析心率、血压、尿量和CVP间的关系3.监测液体负荷情况，评估肺部湿啰音、四肢或全身水肿、颈静脉怒张、液体出人量等情况4.监测患者神志、精神状态、皮肤黏膜、皮肤充盈及口渴情况5.使用静脉输液泵恒速输人，原则上要求液体出人平衡，心功能不良者适当控制液体输人量6.使用利尿剂时，严密监测尿量及电解质，持续监测患者对纠正水电解质失衡治疗措施后的反应及结果体液管理1.监测动脉血气分析结果
27、，血、尿电解质变化2.监测血流动力学的改变，包括中心静脉压、平均动脉压、肺静脉压和毛细血管楔压3.监测H的流失情况，重点观察患者呕吐、胃肠减压、腹泻和多尿情况4.监测HC02的丢失，重点观察有瘘管引流和腹泻的患者5.监测呼吸衰竭的症状，重点关注患者呼吸型态，对动脉氧分压降低、动脉二氧化碳分压上升的患者需引起注意6.监测患者意识状态和意识障碍的程度，及时报告医生7.观察纠正酸碱失衡及电解质紊乱的效果酸碱平衡管理内环境管理1.监测血清电解质数值，关注电解质失衡的症状2.监测体液丟失情况，重点观察有胃肠减压、肠造瘘、伤口引流、腹泻、呕吐、呼吸急促和出汗的患者3.重点关注使用洋地黄或利尿剂患者的血清钾
28、水平4.监测体液平衡的实验室指标，关注尿比重、血尿素氮、血细胞比容、尿渗透压的体液失衡指标，及时处理5.监测血流动力学指标，重点关注中心静脉压、平均动脉压、肺静脉压和毛细血管楔压，综合分析血流动力学参数6.监测患者皮肤、口腔黏膜情况，重点关注有无水肿或皮肤干燥，发现水钠潴留应限制液体摄入，出现脱水症状及时补充电解质和液体7.准确记录液体出人量8.监测患者对水/电解质失衡诒疗的效果水/电解质管理1.监测患者生命体征、血氧饱和度、精神状态和尿量2.监测血流动力学变化趋势，重点关注中心静脉压、平均动脉压、毛细血管/肺动脉楔压3.监测组织氧供指标，重点观察动脉氧分压、动脉血氧饱和度、血红蛋白水平以及心
29、输出量4.监测呼吸衰竭的症状，重点关注动脉氧分压下降、动脉二氧化碳分压升高、呼吸肌无力的患者5.监测实验室指标，重点关注白细胞分类、凝血情况、动脉血气、血乳酸水平、血培养结果6.监测血流动力学、尿量的同时，快速补液扩容，观察扩容后血压、心率、尿量情况7.监测应用血管活性药、利尿药、抗心律失常药物的反应及效果休克管理1.评估患者活动能力，采取舒适、符合病情需要的体位2.实施机械通气、肠内营养的患者抬高床头30-45,预防误吸3.评估治疗体位的有效性，保持肢体的功能位置4.根据患者需要变换体位，观察局部受压皮肤的血运及完整性采取治疗体位者，监测改变体位后的生命体征变化体位1.监测实验室检验指标：血
30、清白蛋白、总蛋白、红细胞、血红蛋白、淋巴细胞、肌酐、尿素氮2.评估患者食欲及影响食欲的因素3.评估营养支持的方法4.监测肠内营养患者肠道耐受症状，重点关注恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘情况，监测胃残留量5.监测实施肠外营养患者的血糖水平、高渗性非酮性昏迷等代谢并发症和管道相关感染并发症，监测体液和电解质水平营养支持生理功能护理1.监测尿量、颜色和尿比重2.监测液体出人平衡3.监测实验室检查，重点关注血清肌酐、血清尿素氮、血尿酸水平4.监测使用利尿剂、脱水剂治疗的效果，重点关注患者血钾、血钠排泄1.口腔护理A.评估口腔黏膜、湿润度、分泌物、口腔异味及pH值等 情况B.选择合适的口腔护理液和合
31、适的口腔护理方法C.对留置人工气道患者，防止口腔护理过程中意外脱管2.皮肤护理A.评估皮肤弹性，水肿/干燥，皮肤颜色、温度、清洁度B.评估皮肤完整性、落实预防压疮护理措施C.存在高危压疮风险的患者，纳人重点交班内容，持续动态评估及调整护理措施D.密切监测患者移动、活动能力，监测皮肤有无红、肿、破损，定时翻身拍背。保持皮肤干洁、身体无异味清洁与舒适1.评估留置管道的位置、管道引流的目的、作用及存在的风险2.评估管道体外外露长度、管道置人深度，标识清晰3.评估管道固定的可靠性4.评估患者意识、心理状态、合作程度，是否有镇静镇痛5.保持管道通畅，观察引流量、引流液的性质6.采取预防非计划性拨管措施，
32、必要时联合使用药物和物理约束留置管道管理1.评估患者恶性心律失常、电解质失衡，重点关注引起电解质失衡的风险因素，关注实验室危机值报告2.评估患者误吸、气道梗阻的风险因素，关注实施肠内营养的体位、腹部情况、胃残留量。气管插管拔管后喉鸣音、呼吸情况等3.评估患者管道意外脱出、坠床的风险，关注躁动、不合作、镇静效果欠佳的患者，做好保护性预防约束措施4.评估患者深静脉血栓形成的风险因素，茁点关注卧床、被动体位、大手术后、机械通气患者5.预防医院内感染的发生，落实呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、尿管相关性感染预防与控制集束化措施6.制定患者个性化护理计划7.病区建立危重患者风险管理应急预案风险管理
