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1、经皮扩张气管置管术在急性重症颅脑损伤中的护理体会 徐巧侠摘要总结了经皮扩张气管置管术（PDT）在急性重症颅脑损伤中的护理体会。包括：重点进行气管套管、气囊、气道、口腔等护理，并进行有效吸痰等预防感染。认为PDT手术时间短，出血少，创伤小，安全易于操作，是建立长久人工气道的好方法，也是气管插管困难和不能行气管插管者的又一选择，只要进行有针对性的护理，病人重新建立的长久人工气道出现并发症极少。 关键词：重症颅脑损伤；经皮扩张气管置管术；护理 经皮扩张气管置管术（PDT）是一项新型的开放气道技术，具有操作简单，使用方便（可直接在床边进行急诊操作），创伤性小，相对安全，临床效果可靠等优点，现已成为临床
2、抢救病人时建立人工气道的一种新方法。目前PDT在国内尚未广泛普及，本院ICU从2006年5月30日2010年5月30日对急性重型颅脑损伤需行气管切开的34例病人采用此技术，取得了良好效果。现对套管置入术及术后护理总结如下。 1资料与方法 1.1一般资料2006年5月30日2010年5月30日，本院ICU共开展PDT 52例，其中急性重型颅脑损伤病人34例。34例中男21例，女13例，年龄1883（43.810.2）岁，交通事故伤21例、高空坠落伤6例、打击伤7例。所有病人均有牙关紧闭，开口困难，气管插管困难或不能行气管插管者，合并上呼吸道梗阻6例，急性呼吸窘迫综合征4例，心跳呼吸骤停2例。 1
3、.2术前准备 1.2.1心理适应急性重型颅脑损伤病人大多数是昏迷的，少数是清醒的。对于清醒的病人术前应解释手术目的、方法及告知注意事项，解除其思想顾虑，以取得合作，减轻手术会给病人带来的心理障碍。对思想紧张或烦躁病人，术前30min肌肉注射安定10mg。 1.2.2器械和用物准备急救器材（氧气、吸引器、呼吸机等）、美国Simsportex生产的经皮气管切开套件、注射器、无菌包、利多卡因、敷料、生理盐水、皮肤消毒用物、无菌手套等。 1.2.3术中配合术中同时监测病人血氧饱和度、心电监护和呼吸、血压变化并及时清除呼吸道分泌物。 1.3手术方法病人正中仰卧位，头后伸，肩部垫高，下颌、喉结、胸骨上切迹
4、三点一线。穿刺点为选13气管软骨间隙（以环状软骨为定位标志），常规消毒铺单，用利多卡因表皮麻醉后于穿刺点横行作一长2cm切口至皮下。以套管加针芯穿刺气管后接注射器，当有突破感后，回抽注射器，抽得气体并随呼吸波动，证明套管在气管内。取出针芯，经套管放入导丝，此时若病人咳嗽反射强烈可给予适当镇静药物。拔除套管，沿导丝放入扩张器，扩张皮下组织，换扩皮钳沿导丝推下，扩张皮下组织及气管环。沿导丝置入气管套管，拔除导丝，套管气囊充气，固定气管套管，吸除穿刺处痰液和血液。术后根据术中出血情况，可适当运用止血药物，并进行气管切开常规护理，定时消毒，更换敷料。 1.4结果 34例手术均成功，手术时间2.58mi
5、n，平均4.5min。手术切口1.22.8cm，平均1.5cm。未见血胸、气胸、气管后臂损伤和气管食管瘘等并发症，有3例病人出现皮下气肿，未做手术自行吸收。31例病人术后呼吸状态明显改善，3例给予呼吸机辅助呼吸。32例病人病情稳定后拔管，2例病人因多器官功能衰竭死亡。拔管后切口愈合时间25d，平均2.5d。 2护理 2.1气管套管护理妥善固定气管套管固定气管套管系带，松紧适宜以容纳一横指为宜，根据病人颈部水肿消退情况及时调整松紧。出现危险，意识不清、烦躁的病人应约束双手，避免自行将插管拔出，危及生命。拍背操作时，由1人固定导管，防止导管脱出。 用呼吸机时其气管套管与呼吸机连接处应保持直立，尽量
6、减少套管移动以防止反复摩擦导致切口出血，套管拔除后切口用无菌纱布覆盖即可。由于PDT术出血少，每日更换敷料1次即可，注意切口渗血情况，痰液、血液污染时随时换药。 2.2气囊护理套管气囊充气后可保证潮气量的给入及预防口腔和胃内容物误吸，为减少气囊对气管壁的压力，充气压力一定要保持在25cm H2O以下，可采用最少漏气技术，采用间断放气，每日23次，每次2030min。放气囊前先吸尽气管内、口腔、鼻咽部分泌物，放气后再吸出气囊上方流入气管内的分泌物，必要时可进行大流量加压呼吸，利用气流或鼓励病人咳嗽把气囊上方分泌物经口腔咳出。 2.3保持气道湿化PDT后气道自身湿化作用明显降低，而肺部感染率与气道
7、湿化程度呈反比，因此应经常保持湿化器内有足够量的蒸馏水很有必要。采用小雾量短时间间断雾化，方法是每隔24h雾化吸入10min，湿化温度一般保持在3236，湿化液每日更换。 2.4口腔护理口腔护理的同时保持气管切开处敷料清洁干燥。 清醒合作者用3%硼酸水或3%双氧水擦洗口腔；不合作者用上述溶液冲洗口腔，并用清水洗净。在进行口腔清洗时，要将气管套管气囊封闭。 2.5有效吸痰吸痰动作要柔、准、稳、快，如遇阻力先退出稍候再旋转插入，切忌强行硬插，遇气道痉挛时勿将吸痰管用力拔出，应暂停负压吸引，待吸气时取出。吸痰前提高吸氧氧浓度为60%100%。吸痰时应用一次性吸痰管，先吸气管置管内痰液，再吸口鼻腔痰液
8、，吸气管深部痰液时先阻断负压，将吸痰管送入气管深部，然后接通负压吸引并左右旋转吸痰管，同时向上提拉吸出痰液，一次吸痰时间不超过15s，若痰液粘稠可向气管内滴药，每次310ml。吸痰同时应监测血氧饱和度及心律变化，防止心率减慢，突然骤停。吸痰后加大吸氧浓度数分钟，并仔细观察痰液的颜色、性质及量。 2.6预防感染加强空气的消毒和清洁，室内温度保持1820，湿度60%70%，每天2次使用空气消毒机对病室空气进行消毒。气管切开处1%碘伏涂擦周围皮肤，气道口处更换消毒敷料，1次/d，防止痰液污染，保持置管口纱布清洁、干燥。吸痰盘每日消毒更换。 3讨论 3.1急性重型颅脑损伤后早期脑缺血、缺氧发生率高达9
9、0%以上，其直接后果是造成进一步的脑水肿和脑组织的继发损害，死亡率极高。因此，对于急性重型颅脑损伤的病人，入院后早期快速开放气道，改善脑缺氧，对于改善病人预后至关重要。而PDT为一种新型开放气道技术，在急救中具有很多优点：无需切开皮下组织和气管，节省了操作时间。本组PDT手术时间2.58min，平均4.5min。切口小，出血少，不必钝性分离组织，损伤血管、神经、甲状腺等机会减少，操作安全。不需要气管切开的特殊体位，对呼吸困难的病人明显减少了体位造成的不良影响。气管导管与切口组织接触紧密，术后发生出血、切口溢痰、切口局部感染等机会较小。PDT术采用一次性套管，其气囊为高容低压，既可堵塞气道，又可
10、减少对气管壁的压迫，不易引起气道粘膜缺血坏死3。 3.2在PDT的护理管理中发现：行PDT同时要加压面罩给氧，并做好气管插管或气管切开的准备；术中密切监护病人的心率、呼吸、血压和血氧饱和度的变化，迅速准确执行医嘱，做好各种应急处理；套管针做气管穿刺时要边吸边进针，待有气体抽出即证实进入气管内，防止进针过深误入食管；导丝进入气管时可注入1ml的利多卡因以减轻病人的反应，置入套管时先用石蜡油涂抹 套管利于置入；术后及时吸痰，定时雾化，减少肺部感染的机会；ICU病人难免产生恐惧心理和烦躁情绪，这时护理人员的及时护理也会给他们带来极大的心理安慰。 4小结 PDT手术时间短，出血少，创伤小，安全易于操作，是ICU建立长久人工气道的好方法，也是气管插管困难和不能行气管插管者的又一选择。 参考文献 1任爱玲，任小平.重型颅脑损伤的临床观察与护理J.当代护士（专科版），2010，5：5152. 2莫月娥.气道建立在重型颅脑损伤病人院前急救中的应用J. 当代护士（专科版），2009，11：13. 3林玲，金华，张平，等.经皮扩张气管置管术的临床应用及护理J.国际护理学杂志，2007，26（1）：62
