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1、毕 业 论 文 题 目 重度有机磷农药中毒抢救及体会学生姓名 学 号 专 业 班 级 指导教师 二0一二年四月十二日目 录1、临床资料(3)1.1、一般资料(3)1.2、临床表现(3)2、救治方法(3)3、护理措施(3)4、结果(4)5、抢救及护理体会(4)重度有机磷农药中毒抢救及护理体会 【摘要】目的 探讨有机磷农药中毒的抢救及护理体会, 以便有针对性地进行治疗。方法 系统性回顾分析我院2011 2012年收治的5 例重度有机磷中毒患者的救治。结果 26例抢救成功24例, 死亡2例, 抢救成功率为92.3%。结论 保持呼吸道通畅,建立有效的循环及静脉通路;尽快清除体内毒素,防止毒物再吸收;
2、快速超大剂量应用阿托品, 以期尽早达阿托品化; 密切观察病情变化, 维持水、电解质及酸碱平衡, 预防各种并发症; 做好病人的心理护理, 促进患者早日康复。【关键词】有机磷农药中毒 阿托品化 护理有机磷农药是我国使用最广、用量最大的一类农药之一。对人畜均有一定毒。其中毒程度常与患者接触的种类、中毒方式、服毒剂量、服药后就诊时间、毒物吸收的速度、个体差异等密切相关。其毒理作用主要是抑制胆碱酯酶, 导致乙酰胆碱大量堆积, 过量的乙酰胆碱先兴奋, 继而麻痹胆碱能触突的冲动传递因而产生中毒1。严重中毒者昏迷不醒,若处理不及时可因呼吸中枢衰竭而死亡。笔者总结了我院26例重度有机磷农药中毒患者救治经验及护理
3、体会, 现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 26例中男9 例, 女17例,年龄25岁65岁不等,平均36岁,均经口服中毒,口服量100 400ml,服毒后至入院时间10 分钟2 小时不等。1.2临床表现 26例全都呈昏迷状态伴抽搐, 口吐白沫或流涎, 皮肤青紫,大小便失禁,双瞳孔缩小,呼吸微弱,6 10 次/min,呈叹息样呼吸或呼吸暂停,心率慢20 50 次/min。2 救治方法 入院后迅速了解病史, 检查主要症状及体征, 测血胆碱酯酶, 必要时做阿托品试验, 防止因诊断不及时而延误急救。确诊后迅速维持呼吸循环功能,因呼吸衰竭是有机磷中毒死亡的主要原因。迅速建立三路静脉通道,一路应用胆
4、碱酯酶复能剂,一路以微量泵输入阿托品,另一路应用常规治疗药物。迅速清除毒物,防止毒物再吸收,立即下胃管清水洗胃,洗胃后自胃管注入200 ml 甘露醇导泻,胃管保留,每隔2 h 洗胃1 次,尽量减少毒物吸收。清洗皮肤,立即脱去有农药污染的衣物,用清水反复清洗污染的部位,特别是指甲和毛发,直至气味完全消失。密切观察病情变化, 维持水、电解质及酸碱平衡,保护肝、肾及心肺功能,应用抗生素预防感染等对症处理,预防各种并发症的发生。3 护理措施3.1 专人重症护理严密观察心电监护仪上指数的变化,观察是否达到阿托品化,防止阿托品过量中毒。3.2 呼吸机的护理严密观察呼吸机的各种参数,观察自主呼吸和机械呼吸是
5、否同步,通气是否得当,定时给湿化瓶内加水保持呼吸道湿润,确保呼吸道通畅。3.3 气管切开护理(1) 固定好外套管,防止过紧或滑脱。(2) 气道内湿化,生理盐水100 ml + 庆大霉素8 万u + 糜蛋白酶4 000 u 气管内持续滴入,控制在20 30 滴/30 s。(3)注意吸痰时无菌操作,防止交叉感染。3.4 做好昏迷患者的基础护理如口腔、皮肤、导尿管的护理,按时翻身,防止压疮的发生。3.5 防治脑水肿的护理(1) 头部降温,戴冰帽以保护脑组织,降低脑细胞的代谢。(2) 根据医嘱应用脱水剂。3.6 其他早期合理使用抗生素,预防感染。准确记录出入量,控制输液速度,以免过快造成肺水肿。3.7
6、 心理护理心理护理在患者的诊疗期间起着非常重要的作用。本组患者在神志转清后情绪不稳定,烦躁不安,不愿配合治疗。护理人员必须做到: 了解患者服药的动机和原因,从社会、心理方面进行分析,耐心为患者做好心理疏导工作,使其摆脱悲观厌世情绪,消除心理障碍,从自杀的阴影中走出来,积极地配合治疗护理。4 结果 除1 例患者中毒时间较长, 1 例患者喉头水肿致插管失败不能进行洗胃, 终因呼吸循环衰竭而死亡外, 余24例均痊愈出院, 平均住院落12 天。5 抢救及护理体会5.1 尽早设法清除体内毒素有机磷农药进入体内与胆碱酯酶结合为磷酰化胆碱脂酶, 后者比较稳定, 失去水解乙酰胆碱的活力, 致乙酰胆碱在体内大量
7、堆积, 引起一系列横纹肌、平滑肌和腺体等兴奋而活动增强, 最后转入抑制的中毒症状3。因此迅速清除体内毒素是关键, 反复彻底洗胃直至洗出液无色、无味、无悬物。洗胃时要多次轻摩腹部, 以利清除胃腔皱壁的毒物。洗胃完毕后导泻以清除肠腔内毒素是必需之措施。若病人衣服上有泼洒之农药,应帮助其脱换衣服。5.2 快速超大剂量应用阿托品, 以期尽早达阿托品化。确诊后应果断地快速超大剂量应用阿托品, 首次20 mg, 每5 分钟10 分钟一次。有更大的推荐剂量及更短的给药时间, 在此不敢苟同。笔者认为重度有机磷中毒必须打破传统的每一个10 分钟30 分钟给药一次的治疗方法, 必须根据用药效果决定给药间隔时间,
8、不要机械性用药而失去抢救良机。阿托品化后必须延长给药间隔时间或减少给药剂量, 这就要求我们医务人员牢固掌握阿托品化指征及呼吸、脉搏、血压等动态指征。5.3 阿托品化维持时间不能过短,因为易产生反跳现象, 可能与阿托品用量不足有关。轻则延长治愈时间, 重则导致病人死亡。因此笔者建议阿托品维持原抢救用量根据阿托品化指征的变化先逐渐延长给药间隔时间, 再逐渐减少阿托品剂量直致停药, 维持时间以3 天7 天最为理想。5.4 密切观察病情变化, 维持水、电解质及酸碱平衡, 预防各种并发症重度有机磷中毒病情复杂, 发展变化快, 常累及心肺肝肾及消化道等重要器官。而反复彻底洗胃、导泻等可致电解质紊乱及酸碱失
9、衡, 因此在治疗期必须强调对病情的预测性和观察的主动性, 以确保急救的快速性和准确性。综合治疗是抢救有机磷农药中毒成功的重要环节4。5.4.1 脑水肿乙酰胆碱堆积引起颅内相应部位的兴奋, 释入大量儿茶酚胺造成血管痉挛, 通透性增加; 酸中毒,水、电解质紊乱而致细胞代谢障碍; 肺水肿及过多的乙酰胆碱先兴奋后抑制呼吸肌, 引起换气功能障碍而致脑组织缺氧;长时间输入大量低渗液( 洗胃、输液) 或阿托品过量均可导致脑水肿。因此抢救重度有机磷中毒应用阿托品的同时应常规应用甘露醇, 使用甘露醇的同时加入肾上腺皮质激素能起到治疗和早期预防脑水肿的作用。5.4.2 肺水肿有机磷急性中毒引起的毒蕈碱样作用可致肺
10、泡和毛细血管渗透性增加, 腺体分泌亦增加, 支气管痉挛等原因而发生肺水肿。防治措施主要以保持呼吸道通畅, 高浓度给氧, 应用兴奋剂等。5.4.3 吸入性肺炎由于患者洗胃时的不合作以及反射性呕吐胃内容物吸入肺内, 而引起吸入性肺炎。防治措施以洗胃时及患者出现呕吐时强迫患者采取侧卧位, 以及积极抗感染治疗。5.4.4 医源性感染因导尿、吸痰、针刺等消毒不严或方法不当均能引起院内感染, 这就要求我们的护理人员要有高度的责任心和过硬的操作技术。5.4.5 心肌损害有机磷对心肌损害有两个方面, 一是直接害, 表现为心肌细胞、心肌微血管损伤, 心脏应激性增加, 心肌收缩力减弱, 冠状动脉供血不足, 甚至可
11、引起心脏出血;二是间接作用, 由于心肌广泛性损害, 缺氧及二氧化磷潴留, 水电解质紊乱等多种因素可致心衰。防治措施主要以静滴能量合剂以促进细胞代谢, 酌情应用洋地黄及利尿剂。5.4.6 消化道出血多以呕血为主, 但也有仅出现黑便,中毒早期出血可能与插管及洗胃时食道及黏膜机械性损伤有关, 有机磷酸性很大, 大量口服可致胃黏膜糜烂性出血; 晚期出血可因缺氧、脑水肿及应用大剂量皮质激素致应激性溃疡而出血。防治措施首先在插管洗胃时动作要轻柔, 注意保护食道及胃黏膜, 如发现有出血情况静滴甲氰咪呱及止血药物。5.4.7 泌尿系感染使用阿托品后患者多有尿潴留, 易于细菌繁殖,导尿时消毒不严, 留置导尿管时
12、间过长均可引起泌尿系感染。防治措施首先导尿时严格实行无菌操作规程, 留置导尿管者每日应以生理盐水冲洗膀胱, 应用抗生素预防或控制感染。5.4.8 肾功能衰竭有机磷农药进入体内可破坏红细胞而产生溶血, 加之对肾小管的毒性作用, 可加重肾脏损害。防治措施以早应用速尿、甘露醇以促进毒物的排泄, 避免反复导尿而致尿路感染, 积极应用抗生素但必须避免使用肾毒性药物。5.4.9 肝功能损害重度有机磷农药中毒患者肝脏损害占80%以上5, 毒物及其代谢产物可直接损害肝脏, 引起肝细胞的变性坏死, 亦影响肝细胞的正常代谢。预防措施以反复常规肝功能检查, 积极护肝治疗。5.4.10 溶血虽然少见, 但一旦发生会加
13、重病情, 故应注意发生溶血的原因: 有机磷直接破坏红细胞; 大量应用阿托品, 进入体内较多低渗液体; 大量清水洗胃及输入葡萄糖代谢后可造成血浆低渗; 由于缺氧和酸中毒可导致红细胞脆性增加。防治措施: 洗胃时注意进出量相等; 尽快达阿托品化以减少其用量; 纠正缺氧及酸中毒; 氟美松有稳定红细胞的作用, 可增强红细胞的抗溶血能力。5.4.11 迟发性神经精神症状均在中毒缓解后出现, 表现有: 癔病样表现; 神经官能症样表现; 精神分裂症样表现; 癫痫样表现; 末鞘神经炎样表现, 主要累及肢体末端而出现下肢瘫痪, 肌肉萎缩。有机磷中毒所致的神经精神障碍多是可逆的, 自限性的, 最终能恢复正常。防治方
14、面主要是应用激素及神经营养药。5.4.12 中间综合征有机磷中毒危象消失后2 天4 天,在出现迟发性周围神经病变以前发生的一种以肌肉麻痹为主的病症, 表现为抬头及呼吸困难, 眼球活动受限, 四肢乏力, 胸闷及呼吸肌麻痹, 如抢救不及时或措施不当可因呼吸衰竭而死亡6。早期发现及早建立人工辅助呼吸是抢救成功的关键。5.4.13 反跳是较为常见的并发症, 也是死亡的第二高峰, 发生率为6.5%, 反跳患者的病死率为41.3%7。可能与阿托品或复能剂用量不足或减量过快以及未彻底消除毒源有关。防治措施: 早期迅速彻底消除毒物, 早期足量、反复、准确使用阿托品, 阿托品化后维持3 天7 天, 禁食、禁水,
15、 慎用镇静剂和中枢兴奋剂。5.4.14 其他重度有机磷农药中毒还可并发急性化脓性胃炎、出血性膀胱炎、胰腺炎、呼吸窘迫综合征、低钾血症以及失明、失语、失听等病症。5.5 急性重症有机磷中毒发病速度快,病情凶猛,抢救难度大。接诊患者后及时启动抢救流程,成立急救小组,在抢救患者时本着先维持生命支持的基础上,尽快、尽早彻底洗胃,多次反复洗胃提高了抢救成功率。作为一名护理人员在抢救患者时应有高度的责任心与时间观念,不可顾此失彼,争分夺秒。与医生密切配合,要求护理人员必须具备扎实的理论基础和娴熟的技术操作,熟练掌握各种监护仪的使用。结束语:做好病人的心理疏导, 促进患者早日康复口服中毒者多由于爱情、婚姻、
16、家庭、工作、生活等原因, 患者认为自杀能将所有之烦恼抛之不顾, 以达到一了百了的目的。而经抢救治疗患者神志清楚后又要面对诸多烦恼, 加之自杀未遂又要遭世人轻视, 自觉无地自容, 愧对亲人而心境痛苦, 往往拒绝继续治疗。而此时我们及时给患者以安慰, 做必要的心理疏导以打消其必要的顾虑是非常必要的。帮助患者树立正确的人生观和世界观, 加强自身修养, 树立新生的信心和勇气, 同时给家属及时通报病情信息, 克服他们的悲观情绪, 利用家庭和社会力量配合我们对患者进行心理治疗以达到早日康复的目的。致谢:四年的读书生活在这个季节即将划上一个句号,而于我的人生却只是一个逗号,我将面对又一次征程的开始。四年的求
17、学生涯在师长、亲友的大力支持下,走得辛苦却也收获满囊,在论文即将付梓之际,思绪万千,心情久久不能平静。 伟人、名人为我所崇拜,可是我更急切地要把我的敬意和赞美献给一位平凡的人,我的导师。我不是您最出色的学生,而您却是我最尊敬的老师。您治学严谨,学识渊博,思想深邃,视野雄阔,为我营造了一种良好的精神氛围。授人以鱼不如授人以渔,置身其间,耳濡目染,潜移默化,使我不仅接受了全新的思想观念,树立了宏伟的学术目标,领会了基本的思考方式,从论文题目的选定到论文写作的指导,经由您悉心的点拨,再经思考后的领悟,常常让我有“山重水复疑无路,柳暗花明又一村”。 感谢我的爸爸妈妈,焉得谖草,言树之背,养育之恩,无以
18、回报,你们永远健康快乐是我最大的心愿。在论文即将完成之际,我的心情无法平静,从开始进入课题到论文的顺利完成,有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的帮助,在这里请接受我诚挚谢意!参考文献1 廖二元, 等主编. 新编内科急诊手册M. 长沙: 湖南科技出版社.1989, 4432 郭杨. 临床有机磷中毒治疗中应注意的问题J. 中国社区医师,2006, 22( 7) : 12143 叶任高主编.内科学M.第5 版.北京: 人民卫生出版社.2001, 9564 刘宗乾. 传统法与新法治疗有机磷中毒对比J. 医学综述, 1997, 3( 7) : 3045 应无岳主编.内科手册M.第5 版.北京: 人民卫生出版社.1985, 4566 施明霞.急性有机磷中毒所致中间综合征与反跳的鉴别J.中华内科杂志, 1993, 32( 12) : 8377 辛巧, 等.急性有机磷中毒反跳的观察与体会J.中华现代护理学杂志, 2004, 1( 3) : 248