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1、高位恶性胆道梗阻粒子支架临床应用研究,恶性胆道梗阻（MBO）,病因复杂发病隐匿，临床症状不典型手术根治切除率：20%-35%手术后复发率高预后较差3年生存率：18-52%5年生存率：5-31%东亚地区高发,CA Cancer J Clin,2009.59:225-49;2011.61(2):69-90;2012.62(1):10-29Transplant Proc,2009.41:4023-35;Lancet,2005.366:1303-14.Oncologist,2004.9:43-57 J Surg Oncol,1997.64:242-245N Engl J Med,1999.341:13
2、68-1378,Bismuth-Corlett 分型,I型：梗阻病变限于肝总管内II型：梗阻病变侵及肝总管分叉处III型：梗阻病变侵及肝总管分叉及右、左肝内胆管IV型：梗阻病变同时累及左、右肝内胆管或多发性梗阻病变,姑息性治疗,外科胆肠吻合+125I粒子/外放疗消化科ERCP介入PTCD（胆道支架）+192Ir后装,金属支架置入,（去除最低值和最高值）,金属支架置入,金属支架置入,内镜/透视下普通胆道支架通畅时间：3.8-9.0个月,Gastrointest Endosc 2010;72:907-14.,（去除最低值和最高值）,主要诊断：胰腺占位恶性胆道梗阻（Bismuth-Corlette
3、I）,实验室检查：TB:232.5umol/L DB:189.6umon/LALT:156IU/L AST:128 IU/LCA19-9:408.9 U/mL,女，80岁，上腹部不适伴皮肤巩膜黄染一周,胆道支架植入术后二周拔除外引流管,胆道内照射支架,+,=,男，59岁，左肾癌术后两年，皮肤巩膜黄染两周,实验室检查：TB:112.7umol/L DB:88.1umon/LALT:202IU/L AST:166 IU/LCA19-9:590.9 U/mL,主要诊断：胰腺占位恶性胆道梗阻（Bismuth-Corlette I）左肾透明细胞癌术后伴两肺转移,胆道内照射支架在低位胆道梗阻的临床应用,粒
4、子支架置入过程,梗阻段长度4cm,粒子携带装置（8mmx60mm）,胆道支架:8mm60mm,125I:0.8mci*12,随访（术后2月）,随访（术后15月）,随访实验室指标变化,低位胆道梗阻的单中心RCT研究,支架通畅情况,中位OS 7.40月(实验组)vs.2.50月(对照组)平均OS 8.03月(实验组)vs.3.36月(对照组),生存时间,结论使用安全可迅速解除低位胆道梗阻症状通过粒子对肿瘤的近距离照射，可延长术后支架通畅时间有望延长患者的生存期,设想：胆道内照射支架能否应用于高位胆道梗阻治疗？,高位恶性胆道梗阻,IIIA型：恶性肿瘤侵及肝总管分叉及右肝内胆管IIIB型：恶性肿瘤侵及
5、肝总管分叉及左肝内胆管,Bismuth 分型,概念：累及肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤常由胆管癌、胆囊癌、肝癌、转移性淋巴结（胰腺癌、胃癌等）导致,World J Gastroenterol.2009;15(34):4240-62,（Bismuth-Corlette III）,治疗现状,因其部位特殊，高位胆道梗阻的手术可切除率20%；即便手术，因手术方式复杂，风险较大，长期存活率不理想对于绝大多数患者，姑息性治疗是唯一选择姑息治疗方案化疗方案有限，效果不确切放疗并发症较多，效果不佳支架置入/引流已经成为姑息性治疗高位胆道梗阻的首选方法,J Clin Hepatol，Vol31 No1，J
6、an2015,支架置入（单侧或双侧）,Gastrointest Endosc 2001;53:547553,Am J Gastroenterol 2008;103:458473,目前对于肝门部胆道梗阻，选择一侧支架置入或双侧支架置入仍然存在着较大争议，尚未有规范化的指南明确其中单侧支架置入的理论基础：传统观点认为只要25-30%的肝脏组织得以引流，即可实现 全肝胆汁引流，因而可选择优势胆管（扩张最为明显处）置入支架,Gastroenterology 1989;96:1180-6,双侧置入支架（T/Y）,“T”式右 左 总,右 总 左 总,AJR Am J Roentgenol.2013 Apr
7、;200(4):909-14,“Y”式,近年来，Vienne 等人发现，对于Bismuth III 型胆道梗阻，如果引流50%以上的肝脏体积，可以更有效的缓解梗阻性黄疸症状并且有助于延长患者生存时间，因此推荐双侧支架置入,Gastrointest Endosc 2010;72:728-35.,双侧置入支架优点：充分引流并可能有助于延长生存时间缺点技术操作相对困难重复穿刺、置管（Y式）可能会引起早期操作相关胆道感染两个支架网眼套叠、交织处结构过于紧密，胆泥容易淤积，引发再狭窄一旦发生再狭窄，支架难以取出、也难以进行球囊扩张或再次置入支架,单侧置入支架优点：技术操作相对简单,单侧 or 双侧?,E
8、ur J Gastroenterol Hepatol.2013 Jan;25(1):99-10,缺点对于肝门部梗阻，难以实现充分引流,胆管内照射支架（全国多中心RCT）：适应证、禁忌证,胆总管梗阻I型、胰头癌、腹膜后淋巴结M左右肝管相通型梗阻II型、肝门淋巴结M相对适应证III型禁忌证IV型,术前准备,MRCP（必须）介入手术常规准备超硬、超长导丝,手术过程,穿刺胆管入路：距狭窄上口3cm以上,支撑导丝：超硬、超长,粒子携带系统选择与粒子装填,粒子携带系统：粒子段覆盖病灶,粒子装填,球囊成形,严重狭窄胆管：建议6或8mm直径球囊先行扩张,粒子系统释放过程,要点：造影定位；旋转退出释放系统,普通
9、支架的及对侧外引流管置入,注意：普通支架长度比粒子系统短10mm,病例一,男性，68岁，因“皮肤巩膜黄染一月”入院。,MRCP提示：肝总管及肝门部右肝管壁增厚，并肝内胆管明显扩张,实验室检查：TB：251.8 IU/L DB:184.4 IU/LCA19-9 1000U/ml,临床诊断：肝门部胆管癌恶性胆道梗阻（Bismuth-Corlette）,胆道内照射支架置入术,梗阻段长度3.5cm,粒子携带装置（10mmx60mm）,胆道支架:8mm50mm,125I:0.8mci*16,胆管造影（术后5月）,随访胆红素变化,病例二,男性，71岁，因“腹胀伴全身皮肤黄染一月余”入院,入院实验室检查：T
10、B：54.7 IU/L 45.5 IU/LCA19-9:144.0 U/ml,外院MRCP示：肝内胆管扩张，肝门部及胆总管上段阻塞,临床诊断：肝门部占位恶性胆道梗阻（Bismuth-Corlette）,PTCD,胆道内照射支架置入术,梗阻段长度3.5cm,粒子携带装置（10mmx60mm）,胆道支架:8mm60mm,125I:0.8mci*16,胆管造影（术后1周）,胆管造影（术后1月）,胆管造影（术后5月）,随访胆红素变化,73岁男性，皮肤巩膜黄染伴有皮肤瘙痒一月。,病例四,入院实验室检查：AST:109IU/L ALT:87IU/LTB：158.1 IU/L DB:112.3IU/LCA19-9:189.6U/ml,入院影像学检查,梗阻性黄疸症状实验室检查影像学表现,肝门部胆管癌Bismuth-Corlet,临床诊断,PTCD,胆管造影,肝门部充盈缺损,胆道内照射支架置入术,1 week,1 month,3 months,6 months,9 months,随访,随访-胆红素变化,术后支架通畅时间600天，患者生存时间690天。,并发症,疼痛胆道出血胆道感染胆瘘形成支架移位,总 结,胆道粒子支架：“一石二鸟“Bismuth型恶性梗阻：一侧内照射支架+对侧外引流，可有效解除胆道梗阻症状，并有效控制局部病变生长胆道粒子支架有望成为高位恶性胆道梗阻一种有效治疗方法,谢谢,
