恶性胆道综合介入治疗课件.pptx

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1、恶性胆道梗阻的综合介入治疗（Comprehensive Interventional Therapy For Malignant Biliary Obstruction）,治疗现状,介入治疗策略,进展,讨论,大纲,治疗现状,定义：由胆管癌、胰头癌、肝癌等恶性肿瘤压迫或直接侵犯胆道所引起的恶性黄疸。特点：起病隐匿，早期诊断率及手术切除率低，预后极差，生存期短。,Singhal D,van Gulik TM,Gouma DJ.Palliative management of hilar cholangiocarcinomaJ.Surg Oncol,2005,14:59-74.,介入治疗策略,胆道引

2、流及支架(PTCDERCPSEMS),放射性粒子治疗(Radioactive seeds),肿瘤供血动脉化疗栓塞（c-TACEDEB-TACE）,胆道内射频消融(RFA)（近年来兴起）,胆道引流及支架,胆道引流,目的：解除胆汁淤积、确切降黄、迅速改善肝功能,引导设备：DSA/超声方法：PTCD（使用于高位及低位胆道梗阻，患者痛苦较小）外引流管（易脱落、胆汁大量丢失、水电解质紊乱）内外引流管（不易脱落及发生水电解质紊乱，感染率高）ERCP（内涵管，仅适用于低位胆道梗阻，切开乳头肌致逆行感染，患者不适感 较明显）,胆道引流及支架,胆道支架植入,目的：重建胆汁引流通道，维护肝功能，为后续治疗创造条件

3、,引导设备：DSA方法：经皮肝穿刺途径（使用于高位及低位胆道梗阻，患者痛苦较小）经内窥镜途径（仅适用于低位胆道梗阻）,根据梗阻类型选择不同的支架植入策略（单支架T支架）,肝门部胆道梗阻分型,胆道引流及支架,支架类型及优劣,内涵管（Plastic Stent）：塑料材质，直径7.0-11.5F，长度5-18cm自扩式金属支架（SEMS）：分为裸支架（UCSEMS）及覆膜支架（CSEMS）、粒子支架,内涵管,UCSEMS,CSEMS,胆道引流及支架,支架类型及优劣,内涵管（Plastic Stent）：塑料材质，直径7.0-11.5F，长度5-18cm自扩式金属支架（SEMS）：分为裸支架（UCS

4、EMS）及覆膜支架（CSEMS）,Kullman E,Frozanpor F,Sderlund C,et al.Covered versus uncovered self-expandable nitinol stents in the palliative treatment of malignant distal biliary obstruction:results from a randomized,multicenter studyJ.Gastrointestinal Endoscopy,2010,72(5):915-923.,一项不可切除胆管恶性梗阻应用支架治疗的多中心实验（n40

5、0）研究结果表明：UCSEMS及CSEMS的生存期、支架通畅时间、并发症发生率无明显差异，但UCSEMS更易发生肿瘤支架内生长，CSEMS则更易发生支架移位。,胆道引流及支架,典型病例（单支架T型支架）,内镜下放置胆道支架适用用低位梗阻,PTCD，双侧引流适用于高位及多支梗阻,胆道“T”型支架植入,肝门区胆管癌，多支胆管狭窄闭塞,男，78岁，肝门区胆管癌，TBIL:117umol/L,DBIL:94umol/L,植入T型支架、重建胆汁引流通道，黄疸解除,胆道引流及支架,中年男性，肝门区胆管癌、胆道高位梗阻，左右肝行PTCD，放置两枚UCSEMS，梗阻解除，肝功能恢复正常,DEB-TACE,供血

6、动脉化疗栓塞,均受限于肿瘤血供情况 乏血供：动脉灌注化疗（TAC）富血供：TACE,栓塞材料：碘化油、明胶海绵、PVA、Emosphere、载药微球（Hepasphere、Calisphere）DEB-TACE,DEB-TACE安全性优于cTACE,-cTACE-DEB-TACE,药物集中在肝脏局部局部缓慢释放外周血药浓度较低全身毒副反应较轻,K.Malagari et al.Cardiovasc Intervent Radiol(2014)37:165175,DEB-TACE,DEB-TACE对cTACE难治性肝癌仍有效,World J Gastroenterol.Sep 14,2013;1

7、9(34):56225632.,DEB-TACE,男性，56岁；发现肝脏占位1周，乙肝病史2年余；AFP(定量)2000ng/ml，TBIL:97umol/L,DBIL:81umol/L,DEB-TACE,载药微球1g（载EPI 75mg）+GF,DEB-TACE,栓塞后一周复查CT,肿瘤中央坏死区范围明显增大，坏死彻底,TBIL:46umol/L,DBIL:29umol/L,胆道内射频消融,近年来，英国学者Habib教授率先提出胆道内消融技术并设计了双电极消融导管，可以对胆道内肿瘤进行可控的射频消融。,胆道内射频消融,适应症 无外科手术适应症、胆管壁直接受侵，或患者无外科手 术意愿 引导途径

8、 DSA下经皮肝穿刺，同PTC ERCP治疗参数 功率：5-12W 时间：60-120S并发症 腹痛、出血、感染（同PTCD）胆瘘、毗邻正常组织器官灼伤（罕见）,胆道内射频消融,胆汁热传递致温度升高对临近胆管损伤？,HabibTM EndoHPB,中远期支架通畅率？,作为近年来开展的新技术，国内外仅有少数医疗机构进行了病例报道，临床应用仍较少,少数临床研究证实了其安全性。,胆道内射频消融,疑问,胆道内射频消融,第一部分 离体猪肝胆道内射频消融时局部 胆汁温度变化及胆道损伤研究,建立新鲜离体猪肝胆道消融模型,第一部分 材料与方法,4、DSA透视下将3支测温针针尖分别刺入远端电极处、距远端电极1及

9、2 cm处胆管内。,1、选取健康本地长白猪新鲜离体猪肝，均保留有完整 的胆囊及肝内外胆道系统。,2、将8Fr.导管鞘插入胆总管远端并用丝线将胆总管绑紧，透视下将事先收集的人胆汁注入胆道系统内，并注入碘对比剂，使肝内、外胆道系统充盈良好。,3、透视下经导管鞘插入超滑导丝，将射频消融导管引入肝门区胆管内。,第一部分 材料与方法,新鲜离体猪肝(n=10),胆道内RFA模型,胆道内RFA,5W，120 sec,6W，120 sec,7W，120 sec,8W，120 sec,9W，120 sec,10W，120 sec,11W，120 sec,12W，120 sec,13W，120 sec,14W，1

10、20 sec,测温,第一部分 结果,The reading of temperature needles and the depth of ablation area after RFA,测温显示消融区温度随功率增加而升高，最高达90.3；距远端消融电极1、2cm处胆汁温度上升不明显，为28.440.2。大体标本观察，消融区消融深度2-4mm,邻近胆管内皮损伤不明显。,第一部分 结果,Specimens after endobiliary RFA,参数：8W，120 sec。胆管壁呈灰黄色，可见胆汁渗入胆管壁（红箭），消融深度约3mm，毗邻胆管未见明显变化（黄箭）,参数：14W，120 sec

11、。消融区胆管壁呈深黄色，管壁与周围组织分界不清（红箭），胆汁外溢消融深度约4mm，周围肝组织亦见坏死（黄箭）,第一部分 结果,Injury of biliary and liver tissue specimens after endobiliary RFA,参数：14W，120 sec。消融区胆管粘膜上皮细胞广泛坏死、脱落（HE，100）。,参数：14W，120 sec。距消融导管远端电极1cm处肝小叶结构大致正常，小叶内肝板、肝窦结构及胆管粘膜上皮未见显著改变（HE，200）。,消融靶区域,距远端电极1cm处,本实验表明消融过程中热量会经胆汁传递，但邻近正常胆管内胆汁温度最高为40.2，病

12、理切片证实不会损伤正常胆管及毗邻肝组织。本实验基于离体器官，肝门区血管已无血液流动。活体肝脏的门静脉及肝动脉流动的血液可吸收并带走较多热量，从而进一步降低胆汁温度。,第一部分 讨论,讨论,临床应用中，基于胆汁热传递作用对临近正常胆管及肝组织的损伤是可控的,第一部分 结论,应用不同条件进行胆道内射频消融时，消融靶区胆管在镜下均可见大片凝固变性坏死，表明胆管内消融的有效性,胆管内消融所产生的热量可以经消融区胆汁进行热传递，但邻近正常胆管内胆汁温度升高并不明显，病理检查证实不会损伤正常胆管及毗邻肝组织,消融电极不能直接接触正常胆道，必须置于肿瘤区域，因此准确定位消融部位是降低并发症的重要前提,第一部

13、分 讨论,2016年欧洲心血管与介入放射学会大会纳入电子海报展览,第二部分 经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支架与单纯胆道支架治疗恶性胆道梗阻疗效对比研究,第二部分 目的,纳入标准（1）经病理诊断或血生化及超声、CT及MRI等影像学检查确诊（2）无严重心、肺、肝、肾功能异常（3）无外科手术适应证或患者本人拒绝外科手术 摒除标准（1）严重且难以纠正的凝血功能障碍（2）年龄大于85岁的高龄患者（3）大量顽固性腹水（4）合并其他严重疾病者,第二部分 材料与方法,两组患者术前基本情况,实验组与对照组具有较好的可比性,Patients characteristics and procedure deta

14、ils,第二部分 材料与方法,试验组 2014.32015.3，海军总医院10例MBO患者胆管细胞癌6例、肝细胞癌侵犯肝门区胆管1例、胰腺癌侵犯胆总管3例对照组 2012.62013.12,海军总医院15例接受SEMS植入治疗MBO患者胆管细胞癌6例，肝细胞癌侵犯肝门区胆管3例，胰腺癌侵犯胆总管6例,第二部分 材料与方法,10例MBO患者,RFA+SEMS,15例MBO患者,SEMS,TBIL、DBIL、ALT、-GT,3、6、9、12月,试验组,对照组,研究路线,随访,增强CT,通畅率,肝功能变化,1W，1月、2、312月,疗效对比,PTCD,PTCD,手术器材及设备胆道微穿刺套装（0.01

15、8-0.035）导丝（超滑及交换）导管（单弯）胆道引流管（外引流、内外引流）导管鞘（8Fr）经皮穿刺式双极射频导管HabibTM EndoHPB 网状编织型镍钛合金胆道支架（南京微创公司MT胆道支架）射频发生仪（Model 1500X,Rita Medical Systems Inc.）,第二部分 材料与方法,第二部分 材料与方法,EB染色出量,消融导管,射频发生仪,射频消融中,操作要点 按照PTCD操作流程规范操作 引流48-72h后行胆道消融或/和胆道支架植入 准确定位消融区域（导管鞘造影显示梗阻段）对于长段梗阻，消融时采取分段/移动消融,第二部分 材料与方法,试验组 10例患者共放置11

16、枚支架（1例患者于左右肝管植入双支架）；支架放置部位：肝门区4例、胆总管6例；消融功率10W，持续消融时间60-120 s（平均91 s）；消融次数1-3次（平均1.7次）。对照组 15例患者共放置17枚支架（2例患者均于左右肝管植入双支架）；支架放置部位：肝门区6例、胆总管9例。,第二部分 结果,第二部分 结果,Liver function pre and one week after procedure,对照组,试验组,两组患者术前、后肝功能指标变化,两组均可有效降黄、改善肝功能,第二部分 结果,胆道支架近期通畅率,随访3个月，单纯SEMS植入组13例支架通畅（86.7%），联合治疗组支架

17、通畅9例（90%），两组支架通畅率无统计学差异（2=0.063，p=1.000）,随访6个月，单纯SEMS植入组支架通畅7例（46.7%），联合治疗组支架通畅8例（80%），两组支架通畅率无统计学差异（2=2.778，p=0.211）,两组患者近期支架通畅率无明显差别（6个月内）,第二部分 结果,胆道支架中远期通畅率,随访12个月，对照支架通畅3例（20%），实验组支架通畅7例（70%），两组支架通畅率有统计学差异（2=6.250，p=0.034）,随访9个月，对照组支架通畅5例（33.3%），试验组支架通畅8例（80%），两组支架通畅率差异有统计学意义（2=5.235，p=0.041）,试验

18、组支架远期通畅率高于对照组（9-12个月）,第二部分 结果,两组胆道支架通畅率比较,经皮胆道内RFA可有效提高胆道支架的中远期通畅率,并发症,第二部分 结果,7,2,2,1,3,0,肝区疼痛：药物对症处理后消失出血（血性胆汁）：造影复查提示引流管侧孔移位穿刺道的门静脉分支之故，再次调整引流管位置后血性胆汁消失胆道感染：经过抗感染治疗得到有效控制未发生胆瘘、腹膜炎、胰腺炎、消化道出血及穿孔等严重并发症,处理,SEMS植入病例,胆管癌患者，男性，56岁。胆道造影提示胆总管中下段高度狭窄，造影剂通过受阻，左右肝管及肝内胆管明显扩张（图A）；准确定位后，经皮肝穿刺植入SEMS并置入胆道内外引流管持续引

19、流，左右肝管及肝内胆管扩张消失，胆汁引流通畅（图B）；随访6个月后复查腹部CT，肿瘤进展侵入支架内，支架再堵塞（图C）,第二部分 结果,胆管内RFA+SEMS植入病例,胰头癌患者，男性，67岁。胆道造影示胆总管中下段截断，肝内胆管及左右肝管扩张（图A）；导入消融导管，准确定位后行胆道内射频消融，参数设定为：10W，60s（图B）；植入SEMS，并放置胆道引流管持续引流，造影复查胆汁引流通畅，胆道无造影剂滞留（图C）；随访12个月后复查腹部CT，肝内胆管无扩张，支架保持通畅（图D）。,胆道内射频消融,胆管癌患者，81岁，女性。穿刺左肝行胆道造影见左肝管汇合处造影剂线样通过，左肝管重度狭窄，左肝内

20、胆管明显扩张（图A）；引入射频消融导管，准确定位后经皮肝穿刺胆道内射频消融，消融参数设定为10W、60s（图B）；植入SEMS，并放置胆道引流管持续引流，造影复查左肝胆管扩张消失，胆汁引流顺畅（图C）；随访12个月后复查腹部CT，左肝管无扩张，内可见积气，支架保持通畅（图D）。,胆管内RFA+SEMS植入病例,胆道内射频消融,第二部分 结论,胆道内射频消融,粒子植入,放射性粒子植入内照射 常用：125I粒子 装入引流管内形成粒子条，经皮肝穿刺途径植入 粒子支架（滕皋军教授团队）,胆管细胞癌，男性，64岁，SEMS植入后再发胆道梗阻，经左肝穿刺植入第二枚支架后放置放射性粒子条，随访中,讨论,治疗难点 中晚期梗阻性黄疸治疗困难 治疗操作空间小、并发症多策略 解除黄疸（综合治疗）控制肿瘤生长（综合治疗）综合治疗为主 引流、支架（ERCPPTCD）栓塞（C-TACE/DEB-TACE）内消融 粒子,Thank You!,