《重症手足口病呼吸机相关性肺炎危险因素分析.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症手足口病呼吸机相关性肺炎危险因素分析.doc（6页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、重症手足口病呼吸机相关性肺炎危险因素分析 摘要：目的 探讨重症手足口病呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的危险因素，并进行分析。方法 收集江西省宜春市人民医院2009年3月至2011年10月间儿科PICU收治的上机时间大于48h的重症手足口病患儿病例资料共142例进行回顾性分析，按有无合并VAP分为两组：发生VAP的64例为VAP组，未发生VAP的78例为对照组。以年龄、性别、机械通气时间等因素为预想危险因素进行单因素及多因素分析，总结各危险因素与VAP的相关性。结果 重症手足口病上机患儿VAP的发生率为45.1%，病死率为12.5%。多因素Logistic回归分析显示，各危险因素在发生VAP中的
2、作用大小顺序依次为：再插管、机械通气时间、频繁气管内吸引、合并肺出血、呼吸道免疫功能低下，预防性使用抗生素为保护性因素。结论 重症手足口病上机患儿VAP发生率较高，危险因素众多，采取针对性防治措施可能是控制VAP的最佳方法。关键词：重症手足口病 ；呼吸相关性肺炎；危险因素High risk factors analysis of ventilator-associated pneumonia in serious Hand foot and mouth disease(HFMD) patientsAbstract Objective To explore high risk factors o
3、f VAP in serious foot and mouth disease(HFMD) patients. Methods A retrospective study was conducted in 142 serious HFMD patients who had hours of mechanical ventilation48h. Among the patients, mechanical ventilation HFMD patients who suffered VAP were included in a obsevation group(n=64),and non-VAP
4、 HFMD patients were in a control group(n=78). Case-control method, single-fastor analysis with Chi-square test and multiple logistic regression were performed to detremine risk factors such as age、sex、ventilation hour,and so on .Results The incidence of VAP in serious HFMD patients who used respirat
5、ors was 45.1%,and the death rate was 12.5%.By multiple logistic regression analysis, the risk factors in the role of VAP happened for the order size are reintuba-tion,duration of mechanical ventilation, frequently airway suctioning, with pulmonary hemorrhage, short of respiratory immune function .Us
6、e of antibiotic was a protection factor in preventing. Conclusion Incidence of VAP in HFMD is high,with many risk factors,and a specific prevention and cure treatment may be the best way to manage VAP.Key words: serious Hand foot and mouth disease(HFMD); ventilator-associated pneumonia(VAP); risk fa
7、ctor机械通气是抢救危重患者生命的重要措施，能为危重患者原发病的治疗赢得时间，但也会为通气并发症的出现提供机会，最常见的并发症就是呼吸机相关性肺炎（VAP）。手足口病近年来出现新的流行病学变化，危重病例明显增多，机械通气治疗在重症手足口病患儿的抢救中起到了非常关键的作用，但若并发VAP，刚可导致拨管困难、延长住院时间及增加医疗费用参考文献：1沈美华，叶兴贵.呼吸机相关性肺炎的诊治新进展J.医学综述,2005,11(3):242-244.2陶建平.重症手足口病机械通气策略J.中国实用儿科杂志,2010,25(2):117-118.1。我省自2009年以来一直是手足口病的高发省份，重症病例多，我
8、院PICU2009年3月至2011年10月间收治的重症手足口病患儿中有142例予以了机械通气治疗，其中有64例并发了呼吸机相关性肺炎，现将资料整理如下，并试探讨其发生的高危因素，为重症手足口病VAP的防治提供科学的理论依据。1 资料与方法1.1 病例来源与分组 选择2009年3月至2011年10月间我院PICU收治的因累及呼吸循环系统而行机械通气的重症手足口病患儿共142例为研究对象，上机时间均在48h以上，按照有无VAP分为两组：符合VAP诊断标准的患儿为VAP组，共64例，；未发生VAP的78例患儿为对照组。所有入组患儿均符合卫生部手足口病的临床诊治指南中规定的重症手足口病的诊断标准。1.
9、2 VAP诊断标准 参照1990年医院获得性支气管肺感染诊断标准及Meduri提出的VAP诊断标准。如符合下列条件中的第1、2、3条或第1、2、4条即可诊断为VAP：（1）机械通气时间至少48h;（2）在机械通气48h后X线胸片发现新的肺部炎症病灶；（3）气管内吸引物培养阳性；（4）培养阴性者需有其他感染证据（4项中至少具备1项）：新出现的发热；气管内出现脓性分泌物；有肺实变体征和（或）肺部听诊可闻及湿性罗音；白细胞（WBC）12109/L。1.3 机械通气的指征3李华茵,何礼贤,胡必杰,等.胃定植菌在机械通气相关性肺炎机制中的作用J.中华内科杂志,2004,43(2):112-116.2：频
10、繁抽搐，肢体抖动或震颤；呼吸急促、减慢或者出现呼吸节律的改变；气道分泌物呈现淡红色或血性；短期内肺部出现湿性罗音；胸片出现大片渗出性病灶；面色苍白或发绀，四肢发凉，末梢循环差；出现与体温不符的心率、呼吸的异常加快现象，或有SpO2下降的现象。出现以上任意一项者都立即予以气管插管，接呼吸机行辅助呼吸。1.4 呼吸机使用情况 全部经口插管，均使用西门子Servo-S系列呼吸机，通气模式采用SIMV+PSV模式，病情稳定后将呼吸机参数逐渐下调，并逐步过渡到CPAP，情况良好即拨管撤机。气管插管均在30s内完成，上机期间有专人管理呼吸道，定时拍背吸痰，并在上机48h时在无菌操作下吸取气管导管内痰液送细
11、菌培养室进行培养。若上机时间超过7天，则更换呼吸机管道。1.5研究方法 对VAP组及对照组发生VAP的危险因素进行回顾性研究。危险因素包括年龄、性别、合并贫血、合并营养不良、机械通气过程中是否有再插管、机械通气时间、气管内吸引、合并肺出血、合并免疫功能低下，是否预防性使用抗生素。1.6 统计学处理 对资料进行单因素分析，应用c2检验，筛选出独立性较好的因素进行多因素Logistic回归分析，统计软件应用SPSS13.0。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1重症手足口病VAP的发病率及病死率比较。 VAP组死亡8例（病死率为12.5%），对照组死亡3例（病死率3.8%），两组患儿病死率比
12、较差异有统计学意义（c2=3.88，P0.05），见表1。表1 两组患儿病死率比较死亡数 生存数 合计 死亡率VAP组 8 56 6412.5%对照组 3 75 783.8%c2 3.88P 0.052.2对各危险因素进行单因素c2检验分析结果 单因素c2检验示：再插管、机械通气时间、气管内吸引、合并肺出血、合并呼吸道免疫功能低下（呼吸道免疫功能低下的标准为所测IgA值低于同年龄组正常值）等因素与VAP有关（P0.05）。而性别、年龄、合并贫血、合并营养不良等因素两组比较，差异无统计学意义（P0.05），说明与VAP无关。结果见表2。 表2 两组患儿危险因素的单因素分析结果（例） 再插管机械通
13、气时间合并肺出血有无3天47天8天 有 无VAP组 2836 22 29132044对照组 5919 532145 73 c2 5.234 6.315 3.975 P0.05 0.05 0.05气管内吸引（次/d）性别合并贫血年龄8次 8次男 女有 无1岁 1岁VAP组16 4843 2127 3722 42对照组53 2548 3032 46 28 50c2 6.823 1.459 1.647 0.986P 0.05 0.05 0.05 0.05 抗生素使用呼吸道免疫功能低下合并营养不良有无有 无 有 无VAP组 2836 35 2911 53对照组 5919 10 6813 65 c2 3
14、.781 5.012 0.875 P0.05 0.05 0.05 2.3 多因素Logistic回归分析结果 对c2检验筛选出独立性较好的因素进行多因素Logistic回归分析示：各因素在重症手足口病VAP发生中的作用的大小顺序依次为：再插管机械通气时间频繁气管内吸引合并肺出血呼吸道免疫功能低下。使用抗生素为预防重症手足口病VAP的保护因素（P0.05），见表3。表3 两组患儿危险因素的多因素Logistic回归分析分析因素偏回归系数P值OR值 95%CI再插管2.3200.0387.5621.94854.236机械通气时间1.9410.0245.4962.45620.457频繁气管内吸引1.
15、5680.0094.5221.94526.314合并肺出血1.4230.0274.1281.07522.321呼吸道免疫功能低下1.3290.0364.0071.89719.423使用抗生素-2.3210.0100.1250.0300.621注：OR为优势比；95%CI为95%可信区间3 讨论手足口病是由肠道病毒感染引起的急性传染病，因其重症可引起神经源性肺水肿，需早期机械通气治疗。VAP是指在气管插管、机械通气48h后所发生的院内肺部感染，是一种影响机械通气患儿治疗效果的严重并发症，也是导致患儿发生院内感染、死亡率增加、延长住院时间和增加治疗费用的主要原因。VAP的发生的原因是多方面的，人工
16、气道建立后破坏了呼吸道的防御屏障，使外源性细菌及体内致病菌有机可乘；吞咽功能障碍，使口咽部分泌物沿气管内壁进入下呼吸道，促进VAP的发生；留置胃管，导致胃肠道细菌随胃液反流入气道，发生胃肺途径的细菌定植4Rello J,Paiva A, Baraibai J, et al. International conference for the development lf consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia J.Chest,2001,120:955-970.3；患儿持续仰卧、镇静剂的
17、使用，使患儿误吸机会增加，更增加了患儿细菌吸入和定植的危险；重症手足口病患儿大剂量激素的使用的应用导致了机体免疫功能的低下，易发生院内感染；患儿插管上机后进食受到影响，营养差而消耗大，影响了呼吸道上皮细胞的再生和修复；病房内空气消毒不严，无菌操作不严格，医护人员的手、听诊器头、吸痰器都常被细菌污染，多个病人吸痰的情况下，如没有严格手消毒，容易造成交叉感染；吸痰时压力掌握不好，造成呼吸道黏膜的损伤，易导致致病菌的生长。而一旦发生VAP，则易导致拨管困难，上机时间延长，尤其是在合并肺出血的情况下，更易增加病死率。本研究结果表示，合并了VAP的重症手足口病患儿死亡率更高。机械通气时由于人工气道的建立
18、破坏了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障，加之气管导管气囊周围的分泌物易于淤积和下漏，细菌很容易进入支气管及肺组织引起感染，而再插管无疑增加了此项风险,有文献报道再插管可使VAP风险增加6倍5George DL.Epidemiology of nosocomial pneunonia in intensive care unit patientsJ.Chin Chest Med,1995,16(1):294。同时，气管导管留置时间越长，细菌生物被膜形成的机率越大，发生VAP的危险越大。有文献报道，通气时间每增加1天，发生VAP的危险性增加1%-3%5。国外研究表明，低频率气管内吸引（1次/8h）的方
19、案既不增加VAP、细菌呼吸道定植以及再插管的发生率，也不增加机械通气时间、住院时间及病死率，而高频率的气管内吸引（8次/d）则可明显增加VAP的发生率6Cordero L,Sananes M, Ayers LW. A comparision of two airway suctioning frequencies in mechanically ventilated, very-low-birthweigh infantsJ. Respir Care ,2001,46:783-788.6。国内侯海萍等研究也证实在必要时方吸痰可有效减少VAP的发生7侯海萍，姚瑞玲.减少新生儿气道内吸痰并发症的控
20、讨J.中国实用护理学杂志,2006,22(8):40-417，而本研究结果也发现高频率的气管内吸引为导致VAP的重要风险因素，与国内外报道一致。重症手足口病患儿易并发肺出血，肺出血本身即有呼吸道黏膜防御功能的受损，肺的顺应性下降，而呼吸道免疫功能低下直接导致患儿抗病能力低下，这些都是导致VAP发生的危险因素8Kishor U, Marma PU, et al. Protective role of pulmonary surfactant proteins, SP-A and SP-D, anainst lung allergy and infection caused by Aspergil
21、lus fumigatusJ. Immunobiology,2002,205(425):610-618.8。虽然手足口病为病毒感染性疾病，一般不需要使用抗生素，但部分患儿从上机开始还是预防性使用了抗生素，经研究表现，使用了抗生素的上机患儿合并VAP的概率明显降低，应当为预防VAP的保护性因素。综上所述，机械通气在抢救重症手足口病患儿的治疗过程中发挥了极大的作用，但要慎防出现呼吸机相关性肺炎，其危险因素依次为再插管、机械通气时间、频繁气管内吸引、合并肺出血、呼吸道免疫功能低下。要针对这些危险因素采用防治措施，包括加强呼吸机管道的管理防止脱管，严格遵守无菌操作规程进行吸痰，吸痰次数尽量控制在8次/天以内，病情稳定后及时脱机和拨管以缩短机械通气时间，使用静注免疫球蛋白或血浆提高患儿呼吸道免疫力等。有意识地防止或减少VAP的发生，对降低重症手足口病患儿的死亡率，缩短住院时间及减少住院费用有积极意义。
