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1、临床科室医院感染控制质量考核评分细则科室 检查日期 评分：项目检查标准分值考核细则扣分（一）制度与建设10分1.组织与制度建设1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整扣0.5分。2.建立完善的科室院感管理文档2.1医院相关部分发布的与院感相关的文件2.2消毒效果监测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4医院感染手册完成情况5分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3
2、分，缺一项扣1分，未完成扣3分（二） 无 菌 原则20分严格执行无菌原则与操作规程1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时开启一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩6.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套7.灭菌物器械及品由消毒
3、供应室统一消毒灭菌8.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入9.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需如厨内或带盖容器中20分实地查看一项不合要求扣2分（三）消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可视污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换2次，消毒2次6.
4、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶，吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器一人一用一消毒，用前加药液9.冰箱清洁定时除霜，无过期，污染物品，不得存放个人物品10.晨晚间护理湿式扫床，病人被服清洁无污染11.按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁20分实地查看，查看记录一项不合要求扣1分（四）标准防护与手卫生10分1.工作人员了解标准预防的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用
5、品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分实地查看，每项次不合格扣1分（五）抗菌药物使用10分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药指征，使用率控制在60%以下2.经验性用药不超过3天3.感染性病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药物4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物的相关知识查看病例，提问一项不和要求扣2分，提问回答问题不全酌情扣0.51分（六）感染病例管理10分1.建立医院感染病例登记，专
6、人（监控医生）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报感控科，暴发病例及时报告3.医院感染发病率8%4.医院感染漏报率10%5.医院感染病原学检测送检率30%10分每项次不合格扣2分（七）消毒效果监测10分各项检测达标：（每季度监测一次）1.空气检测2.物体表面检测3.医务人员手检测4.使用中消毒液检测5.紫外线灯管照射强度每60小时1次10分查看记录，未做检测每项扣2分，不合格扣1分（八）医疗废物10分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项，代签字等，按时上交5.各垃圾桶加盖，清洁6.生活垃圾和医疗垃圾不得混装在一起10分查看记录，实地查看15一项不和要求扣1分6不合要求扣2分
