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1、慢性病管理工作职责开展公共卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善公共卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好全镇的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足本镇居民群众的健康需求。特作如下要求：一、 利用有限资源，合理安排医院由一名副院长分管本院内慢性病防治工作，制定工作计划，并组织实施。医院配备1名中级以上职称医师负责慢病防治工作，及时、准确收集各种相关资料，查漏补缺，并整理、汇总、分析和上报。二、医院应根据慢病防治工作要求，设立慢病诊室、糖尿病高血压诊室，相应科室。内容包
2、括：（一）、慢性非传染性疾病综合防治工作1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度，每年至少测一次血压和血糖。2. 高血压、糖尿病（IGT）专科门诊开展双向转诊，有登记本及双向转诊反馈单。对新发现的病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达5%，糖尿病（包括IGT）发现登记率应达2%以上。4. 高血压、糖尿病（包括IGT）、精神病的上报资料准确、完整、及时，有汇总，报表于每月月底前由本院公共卫生科汇总。5. 对辖区医生每年至少培训四次。6. 开展健教工作，发放健教处方，协助社区搞好920全国爱牙日、10
3、8全国高血压日、1020世界骨质疏松日、1114世界糖尿病日的健教工作。7. 探索医院村卫生室一体化糖尿病管理模式，开展创建慢性非传染性疾病综合防治示范社区。（二）、老年保健工作1. 老年保健工作有记录、资料、年度工作计划和总结。2. 慢病医生每月到辖区各卫生所（室）指导2次。（三）、精神病防治工作1. 有精神病专（兼）职人员协助防保所开展工作，协助残联、村（居）委、防保所做好精神病人的转送工作。2. 协助、指导各社康中心成立精神病人监护小组和开展工作，落实重点精神病人的治疗、随访、送医、送药等工作。3. 协助、指导社康中心开展弱智儿童、老年痴呆的调查和康复指导工作。4. 开展对基层精防人员培训工作，协助做好精神卫生工作资料的整理存档（使用全国统一表卡）。
