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1、协和医院非计划再次手术管理制度为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，制定本制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。原因分为医源性因素：即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素：即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术由医务科管理、质控办监控，医务科负责组织再次手术调查、评估、干预等工作。各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。 三、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度、手术分级管理制度，术前应做好患者病
2、情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写非计划再次手术报告表并主动上报医务科。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报。 非工作时间包括节假日的急诊手术须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班备案，手术科室须于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）将非计划再次手术报告表报送医务科。医务科在接到非计划再次手术报告表后立即通知质控办一起进行调查、分析、讨论和评估，制定切实、有效的干预措施。 五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师
3、主刀，第一次主刀医师协助手术。 六、各手术科室须认真如实填写非计划再次手术登记表。 七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免和减少医疗纠纷的发生。八、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、吸取教训，提出整改措施并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。九、各手术科室发生“非计划再次手术”必须主动上报，并填写非计划再次手术记录表，不得瞒报和漏报。如发生瞒报和漏报，按照医院医疗质量考核管理办法处理。十、医院将“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标；对“非计划再次手术”的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。授权资格周期内出现五次及以上医源性非计划再次手术者，给予手术资格授权降级处罚。是否属于医源性非计划再次手术由医疗技术与手术管理小组讨论决定。十一、本制度适用于外科、妇产科、脑外科手术及介入手术，自下发之日起执行，由医务科负责解释和完善。
