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1、广西壮族自治区化妆品不良反应/事件报告表制表单位：广西壮族自治区药品不良反应监测中心 电话：0771-5852592网址：电子邮箱: adr-qx报告表编号：报告单位类型：医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 报告单位名称：XX超市报告人电话：0771-5XXXXXX患者(消费者)姓名：胡某性别:男女出生日期：1976 年 9月 8日民族：汉体重(kg)：54通信地址：XX市XX路XX号邮编：5XXXXX联系电话：189XXXXXXXX其它接触物：无既往过敏病史：无不良反应发生日期：2013 年7 月 29 日使用后 1小时 (时间单位) 眼部 出现(部位) 皮肤发红、出现粟粒样疹并伴有瘙痒
2、感不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况：患者于 2013年 7 月 29 日使用 旁氏无暇透白系列眼部柔润透白霜 （化妆品名称），使用（大约） 2天（多长时间）后， 眼部（部位）出现 皮肤发红、出现粟粒样疹并伴有瘙痒感 反应。立即停用，到当地医院就诊，给予 或 息斯敏 口服 （停用） 及外用地塞米松软膏外擦患处， （其它处理）后， 二天逐渐好转或 （其它情况如器官损害、后遗症等）。如有病历资料则需填写主诉及现病史临床表现主观症状皮损形态严重程度初步诊断：初步诊断日期： 年 月 日化妆品1怀疑并用化妆品名称旁氏无暇透白系列眼部柔润透白霜类别护肤膏霜生产厂家联合利华（中国）有限公司电话021-62370788保质期三年生产批号20130215批准文号无卫生许可证号（2004）卫妆准字09-XK-0171号备案号无经营企业XX超市电话0771-5XXXXXX斑贴试验斑贴日期其它测试其它测试结果化妆品2怀疑并用化妆品名称类别生产厂家电话保质期生产批号批准文号卫生许可证号备案号经营企业电话斑贴试验斑贴日期其它测试其它测试结果不良反应事件结果：治愈 好转 有后遗症关联性评价人：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 报告人职业： 医师 报告人： 张三 报告日期： 2013 年 7月 31日 3
