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1、X X 大学毕业论文潜伏期硬膜外分娩镇痛与剖宫产率的关系姓 名：_2014年6月25日潜伏期硬膜外分娩镇痛与剖宫产率的关系 【摘要】硬膜外镇痛是用于分娩镇痛的最为常用的方法。对产程是否有影响一直受到医生的关注。随着生活水平的提高，开展潜伏期分娩镇痛，实现全程无痛分娩，已成为关注的热点，国内一些医院在宫口开小于3cm甚至产妇一感到疼痛就实施分娩镇痛，发现潜伏期硬膜外分娩镇痛对宫缩抑制和延长一、二产程，是轻微的，并不增加初产妇剖宫产率，临床使用利大于弊。特别是采用了超低浓度的局麻药联合阿片类镇痛药最大限度的减少了运动神经的阻滞，增加了产妇的满意度，使产妇更有信心完成分娩。所以潜伏期分娩镇痛是安全的
2、，不会增加剖宫产率。 【关键词】潜伏期;分娩镇痛;剖宫产率 产妇分娩过程是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦，是医生的责任，它是对生命个体的尊重，是一种生育文明。如何使产妇清醒、无痛苦地分娩、诞生新的生命为人们所追求。1992年美国妇产学院（AGOG）分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。关于分娩镇痛的方法的选择，应尽可能避免对胎儿的影响并不影响产程。理想的分娩镇痛必须具备下列特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。AGOG指南指出：
3、腰段硬膜外阻滞最为有效且副作用较少，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。在过去的30年里，硬膜外镇痛是用于分娩镇痛的最为常用的方法。对产程是否有影响一直受到医生的关注。 1分娩镇痛现状 美国85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率10%-20%，英国分娩镇痛达98%，剖宫产率为18.5%，加拿大剖宫产率19%，日本剖宫产率为7.3%，我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率高达50%，甚至更高。世界卫生组织倡导的剖宫产率为15%。但是“分娩必痛”的传统观念将随着日趋成熟的分娩镇痛技术服务发生改变。经济收入、生活水平和生活质量的日益提高，将使大多数适应征产妇愿意接受安全的分娩镇痛服务。分娩镇痛是每
4、一位产妇、胎儿的权力，分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全。是向传统生育观念发起的挑战，它倡导的是人性化服务，并会产生良好的社会效益和经济效益。 2正常分娩的要素 产力、产道和胎儿 首先产道和胎儿没有异常，产道分骨产道和软产道，骨产道指产妇骨盆，是产道重要部分；软产道指子宫下段、阴道和骨盆底软组织构成的管道。头盆相称指产道不能过窄、胎儿不能过大，胎儿和产道相互适应，这是前提条件，头盆不称的情况较少，有些产妇由于孕期进食过多，体重增加过多，胎儿过大，盆底组织过厚，会增加正常分娩的困难。 其次是产力，是指将胎儿、胎盘从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力（宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（向下用力做排便动作的力量
5、）和肛提肌收缩力（肛门肌肉的力量）。 宫缩是主要产力，有以下特点： 2.1节律性:节律性是临产的重要标志之一。开始时宫缩持续30秒，间歇56分钟，随着产程进展，宫缩时间延长，间歇缩短。当宫口开全时，持续时间可达60秒，间歇12分钟。宫缩是产生疼痛的最主要原因，随着宫缩强度的增加，产痛逐渐加剧。 2.2对称性和极性:宫缩起自子宫两侧（起博点），左右对称，迅速向中线集中，收缩力以子宫上部最强，以每秒2cm的速度向下扩散，逐渐减弱，上部强度是下段的两倍。肾上腺素是产痛时大量产生的物质，它可以增加子宫的收缩力，特点是各个部分都增强，而对称性和极性不明显，增加宫缩的无效作功，同时宫腔压力增加对胎儿不利。
6、解除疼痛后，肾上腺素这种不利作用于被减弱，子宫较易产生对称性和极性收缩，宫缩变得更为有效，第一产程可以被缩短。 在没有进行任何镇痛的产妇在产程中可能遇到宫缩乏力的情况，产程可能延长，通常使用催产素（一种增加子宫收缩的药物）解决。分娩镇痛时也可遇到同样问题，有些观点认为硬膜外镇痛后催产素使用机会增加，事实上，不论是否采用镇痛方法，临床上较常使用催产素来解决产力不足问题，合理应用催产素对产妇和胎儿是安全的。 2.3腹肌和膈肌收缩力:是第二产程重要的辅助力量，第二产程，胎头压迫骨盆底组织和直肠，产妇会有大便感，引起排便动作， 产妇主动屏气向下用力。如果使用高浓度麻醉药(如剖宫产麻醉)，产妇没有腹部、
7、下肢的活动能力，必将造成分娩困难，实际上，由于分娩镇痛和剖宫产麻醉的不同，对运动基本不造成影响，产妇可以保持以往相同的活动能力，可以正常行走。可以很好的向下用力。 2.4肛提肌收缩力:有协助胎头内旋转、胎头仰伸及娩出的作用，肛提肌收缩受到影响对胎儿娩出不利。有几种方法用来保留第二产程盆底肌肉的力量：(a)使用低浓度的局麻药；(b)阿片-局麻药联合用药；(c)第二产程限制使用镇痛。笔者通常对产痛采用分段阻滞，保留肛提肌收缩力和向下用力的感觉，有些产妇反映这种感觉是非常强烈的、不可阻挡的。此外，较低浓度的局麻药也可较好地保留以上的功能和感觉。笔者不主张第二产程使用高浓度局麻药，以免对肛提肌收缩力产
8、生影响，此外产妇向下用力的感觉也将减弱。有些使用镇痛和未用镇痛方法的产妇，这种感觉并不十分强烈，可以通过自主运用（可受意识控制）上述方法增加腹压，同样有效。 3分娩镇痛时机的选择 通常认为进入活跃期宫口开至3cm以后，方可实施椎管内阻滞镇痛，过早镇痛有导致第一产程延长之顾虑，并会增加剖宫产的风险，由此，美国妇产学院（ACOG）2000年的临床指南提出：初产妇应尽可能等到宫口开至45cm时再开始镇痛。 可是在临床工作中发现，许多产妇无法坚持到宫口45cm,甚至宫口仅开12cm，就已出现剧烈产痛，并强烈提出分娩镇痛要求。若非要按照镇痛指南的要求去做，由于镇痛时限过短，就使椎管内阻滞的分娩镇痛技术在
9、一定程度上失去意义。国外一些文献已有陆续报道，并证实了潜伏期镇痛同活跃期镇痛一样均不延长产程，不增加宫缩素的使用量，也不增加剖宫产率。因此，在2002年的临床指南中又更正为“产妇不应等到宫口45cm时再开始硬膜外镇痛。”可喜的是，国内个别医院已开始进行潜伏期镇痛，并也同样做出不延长第一产程的结论。美国麻醉医师协会和妇产科医师协会指出：“在医疗过程中，没有理由让个体忍受未经过治疗的疼痛。在无医学禁忌时，产妇的要求就是无痛分娩的最充分指征。” 4硬膜外分娩镇痛的配方 硬膜外镇痛主要进展之一是大容量小剂量连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。其优点包括镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，降低了低血压
10、的发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少了感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好。联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量，增强了镇痛效果。所用药物包括布比卡因、罗哌卡因、芬太尼或舒芬太尼。通常采用的局麻药为0.0625%0125%布比卡因或0.1%-0.2%罗哌卡因加12ug/ml芬太尼或0251.0ug/ml舒芬太尼。输注速度为1012ml/h。 “可行走的硬膜外镇痛”最常用的硬膜外药物为：布比卡因推荐为低浓度(0.040.06%)大容量(1520 ml)；罗哌卡因推荐为低浓度(0.07 %)大容量(1520 ml)；芬太尼:单次注射常用剂量为25 g,持续输注剂量为1
11、2 g/ml；舒芬太尼:单次注射常用剂量为510 g,持续输注剂量为0.05 g/ml。 5潜伏期硬膜外分娩镇痛是否增加剖宫产率 自从开展硬膜外分娩镇痛以来，有关它的安全性及对产程和母婴的影响就一直受到关注。 在较长第一产程中，因为宫缩是由内分泌系统（胎盘、垂体等）引发的，产妇要参与，但产妇常常因为抵挡疼痛所做的努力使她们疲惫不堪，而到了第二产程，需要产妇向下主动用力时，体力又成了问题。所以良好的镇痛使产妇在第一产程得到较好的休息是很有好处的。有些医生认为硬膜外镇痛后剖宫产率增加。但一个值得注意的事实是：如果产妇感觉整个产程疼痛较轻，她们的分娩过程一般较为顺利，胎儿和产道能很好的适应；另一些产
12、妇胎儿和产道的适应性不如前者，常感到疼痛剧烈，这意味着子宫为胎头下降所遇到的阻力在努力工作着，以便突破这种阻挡，这意味着产妇要经历漫长、痛苦的分娩过程，她们要求分娩镇痛的机会比前者要多，即使不做分娩镇痛，她们剖宫产、产钳助产的机会要多。 而疼痛较轻的产妇是不会要求硬膜外镇痛的，用硬膜外镇痛的产妇的剖宫产率来和总体产妇的剖宫产率来比较，得出硬膜外镇痛能增加剖宫产率的结论是片面的。剖宫产率还和很多因素有关，如产妇对分娩痛的看法（受社会、经济因素影响）、医生处理方法不同、手术指征把握的不同，没有大样本在相同治疗条件下的比较等。IOWA大学研究了在不同产程进行硬膜外镇痛的时机对剖腹产机率的影响。在产程
13、早期接受硬膜外镇痛组（宫口开3cm但小于5cm）和后期接受硬膜外镇痛组（宫口开大于5cm）的剖腹产病人分别为10%18%和8%19%，无明显差异。 随着生活水平的提高，开展潜伏期分娩镇痛，实现全程无痛分娩，已成为关注的热点，国内一些医院在宫口开小于3cm甚至产妇一感到疼痛就实施分娩镇痛，发现潜伏期硬膜外分娩镇痛对宫缩抑制和延长一、二产程，是轻微的，并不增加初产妇剖宫产率，临床使用利大于弊。最近一些研究报告提示潜伏期实施硬膜外腔分娩镇痛，并不会改变难产的剖宫产率，而剖宫产率与硬膜外腔分娩镇痛本身并无直接关系。特别是采用了超低浓度的局麻药联合阿片类镇痛药最大限度的减少了运动神经的阻滞，增加了产妇的
14、满意度，使产妇更有信心完成分娩。所以潜伏期分娩镇痛是安全的，不会增加剖宫产率。 参考文献 1蔡嘉兴, 宋坤玲,王强. 腰麻及硬膜外麻醉联合应用于产科分娩镇痛的临床观察. 中华妇产科杂 1998,33:524526 2汪福洲.潜伏期硬膜外镇痛与剖宫产率：一项随机对照临床研究报告ANESTHESIOLOGY, 2009, 111(4):871-880 3郎秋英.产科分娩镇痛对产妇及新生儿的影响J.中国妇幼保健,2007,14(22)：1885-1886 4Capogna G, Celleno D, Fusco P， et al. Relative potencies of bupivacaine
15、and ropivacaine for analgesia in labour. Br J Anaesth 1999, 82:371373 5Santos AC, Arthur GR, Roberts DJ, et al. Effect of ropivacaine and bupivacaine on uterine blood flow in regnant ewes. Anesth Analg 1992, 74:6267 6Reiz S, Haggmark S, Johansson G, et al. Cardiotoxicity of ropivacaine-a new amide.
16、7Campbell DC, et al. Ambulatory labor epidural analgesia: bupivacaine vs ropivacaine. Anesth Analg 2000,90:1384 8Fischer C, Blanie P, Jaouen E, et al. Ropivacaine, 0.1%, plus sulfetanil, 0.5g/ml, versus bupivacaine, 0.1%, plus sulfetanil, 0.5g/ml, using patientcontrolled epidural analgesia for labor. Anesthesiology 2000,92:15881593
