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1、,徐鑫芬 护理部主任 主任护师 硕士生导师 浙江大学医学院附属妇产科医院,分娩镇痛管理,医院概况,浙江大学医学院附属妇产科医院浙江省妇女保健院浙江省妇女医院,是浙江省妇产科医疗、教学、科研及计划生育、妇女保健工作的指导中心。是妇产科学硕士点、博士点和博士后流动站。浙江省计划生育指导站、浙江省生殖医学中心、浙江省产前诊断中心、浙江省胎儿医学中心、浙江省宫颈疾病诊治中心设在本院。,医院概况,医院占地面积15733.4平方米，核定床位750张，婴儿床216张。职工1093人，其中副高级以上专家168余人。2008年门诊人次91.8万人次，年收治病人达2.8万余人次，年分娩量10253人次。总收入3.
2、87亿元。设有妇科、妇科肿瘤、产科、计划生育、生殖内分泌、妇女保健等专科。,医院概况,医院概况,护理人员：451人。学历：在读研究生6人。本科毕业 119人，占25。在读本科 297人，占65%。大专及以上学历占 87.8%。职称：主任护师1人、硕士生导师1人。副主任护师22人，主管护师189人，护师133人，助产士，护士共108人。,护理部概况,承担的教学,浙江大学本科护理。浙江大学城市学院本科护理。浙江大学成人教学专升本。浙江大学的远程教学专升本。浙江中医药大学的护理本科等教学任务。每年接受进修护士50余人，临床实习护生400多人。,护理科研项目,在研课题：二十多项，主要为厅级课题。包括：
3、产科一体化的特色服务 人性化服务 以问题为基础的教育发表的论文：每年发表的论文有7080篇，一级刊物占10%以上。（去年中华护理杂志7篇）,护理服务特色,1、孕妇学校；2、导乐分娩3、新生儿抚触；4、新生儿游泳5、新生儿早教；6、特需亲情服务7、电信护理；8、术后疼痛管理9、温馨手术；10、专家咨询,讲课内容 分娩镇痛管理：分娩镇痛发展史 我国分娩镇痛现状 分娩镇痛（方法、优缺点）分娩镇痛常规、职责、设备）分娩镇痛流程 完善的分娩镇痛服务体系,我院疼痛管理模式,我院疼痛管理模式,成立由院长直接领导的医院疼痛管理委员会，组成人员包括麻醉科主任、护理部主任、麻醉医师、大科主任、相关科室护士长等。,
4、组织架构,院长 疼痛管理委员会 术后镇痛小组 分娩镇痛组 癌性镇痛组 无痛人流组,宗旨和目标:通过对病人疼痛的最大关注,尽一切力量解除病人疼痛,争取使本院成为一所真正的“无痛医院”.从而提高医院的医疗服务质量、病人满意度及医院的社会威望.疼痛管理新模式：实施以护士为基础、麻醉医师为督导的术后疼痛管理模式,视觉模拟评分法(VAS),0,10,(0,表示无痛;2-3,轻度疼痛;4-6,中度疼痛;7重度疼痛),小儿的脸谱法,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,分娩镇痛管理,分娩镇痛的发展史,1772年由Priestley研制笑气；1779年Davy 发现有麻醉作用；1844年Wells用于
5、拔牙麻醉。1846年美国Morton 乙醚（手术麻醉）1847年Simpson医师氯仿（分娩镇痛）1853年英国女王用氯仿分娩镇痛 二十世纪初腰麻、硬膜外麻醉技术相继出现 1938年，美国的Graffagnino和Seyler医师首先将 硬膜外麻醉用于分娩镇痛,分娩镇痛的发展史,1933年，英国Grantly Dick Read提出。对产妇进行解剖与生理教育1954，苏联巴甫洛夫 精神预防性分娩镇痛法1970年，法国医师（Fernand Lamaze)拉玛泽法80年代，美国研究导乐陪伴,国外开展分娩镇痛现状,加拿大-90%分娩镇痛/剖宫产率美国-85%分娩镇痛/剖宫产率10%20%英国-46年
6、:32%,58年:66%,70年以后:98%,剖宫产率为18.5%法国-3550%分娩镇痛/剖宫产率1020%西班牙-5075%分娩镇痛/剖宫产率1020%,国内开展分娩镇痛现状,我国分娩镇痛率50%北大妇儿医院,分娩镇痛率达34.6%南方-广州,上海,武汉 北方-北京,青岛,西安 产妇愿意接受分娩镇痛服务,理想的分娩镇痛方法,对母婴无影响易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程 的需求避免运动阻滞，不影响分娩过程产妇清醒，可参与分娩过程必要时可满足手术的需要,分娩镇痛体系,多学科、多部门配合麻醉、产科、护理、后勤做好分娩镇痛是一项系统工程,分娩镇痛方法,非药物性分娩镇痛药物性分娩镇痛,非药
7、物性分娩镇痛,精神预防性分娩镇痛 拉玛泽分娩法（Lamaze Childbirth）催眠术 针刺镇痛 经皮电神经刺激法 水中分娩,返回,药物性分娩镇痛,硬膜外阻滞分娩镇痛 蛛网膜下腔阻滞（脊麻）分娩镇痛 蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞（CSEA）分娩镇痛 气体吸入性分娩镇痛 其他途径药物性分娩镇痛：如度冷丁100mg肌肉注射，安定10mg静脉注射，曲马多100mg肌肉注射。,蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞分娩镇痛Combined Spinal-Epidural AnalgesiaCSEA,CSEA分娩镇痛优点,镇痛效果确切 起效迅速 用药量少 时控性强 产妇清醒 对胎儿影响轻,CSEA分娩镇痛的操作方法,
8、药物选择,局麻药：布比卡因、罗哌卡因阿片类麻醉镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、吗啡等其他药物：肾上腺素能受体激动剂可乐定、胆碱酯酶抑制剂新斯的明等,临床上常用的药物配伍,鞘内用药：芬太尼25g或苏芬太尼510g加布 比卡因22.5mg或罗哌卡因24mg 硬膜外用药：0.0625%1.25%布比卡因加 12g/ml芬太尼，或者0.10.2%罗哌卡 因加12g/ml芬太尼,椎管内分娩镇痛副作用,低血压 胎心减慢 呼吸抑制腰麻后头疼 其他副作用：恶心、呕吐、皮肤瘙痒,我院椎管内分娩镇痛管理,组织管理模式 制订无痛分娩常规 制定分娩镇痛中助产士的工作职责 制订椎管内阻滞分娩镇痛工作常规 产房配备抢
9、救用品及监护设备,医院领导重视 产科与麻醉联手合作管理 实行日间无痛分娩，夜间麻醉医师加强管理 建立无痛分娩常规,组织管理模式,分娩镇痛常规,1、由病人提出申请，助产士初步评估，报产科 医师经检查无禁忌症者通知麻醉医师；2、麻醉医师经复核无禁忌症后，与家属谈话签定 麻醉同意书；3、麻醉前嘱产妇排尿，并开放静脉通道；4、连接各种监护（心电监护、胎儿监护）5、宫口开大2-3厘米实施麻醉操作，并由助产士 协助摆体位，与麻醉师一起核对镇痛药物并 固定硬膜外导管；,分娩镇痛常规,5、麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心 率、呼吸，发现问题及时处理，麻醉医师 必须观察30分钟再离开，以后产科发现异常 通知
10、麻醉科处理，过程记录麻醉单中；6、产科医师和助产士严密观察产程并记录；7、麻醉镇痛持续到第一产程末，于第三产程拔除 硬膜外导管；8、术后24小时内麻醉医师或麻醉护士对病人进行访视。,助产士的工作职责,1、对分娩镇痛知识初步了解，对产妇、家属 提出的有关问题能作回答；2、能选择分娩镇痛的适应症；3、严格麻醉药品管理制度，药品的摆放和消毒 有专人负责；4、宫口开2-3厘米时电话报告医师5、嘱产妇排尿，开放静脉，并领产妇至分娩镇 痛室，协助心电监护；,助产士的工作职责,6、协助摆放体位、核对使用的镇痛药物和 固定硬膜外导管；7、操作成功后，做胎心监护、心电监护 30分钟；8、让产妇平车回到待产室休息
11、或吃东西、喝水、间隔30分钟听胎心一次；9、第一产程末停泵；10、分娩结束时通知麻醉医师拔除硬膜外 导管。,分娩镇痛常规,镇痛方法：腰硬联合+病人自控镇痛法适应症：自愿接受无禁忌症禁忌症：麻醉方面 产科方面产道异常、头盆不称 多胎妊娠 潜伏期末，羊水二度污染 疤很痕子宫 产前出血未查明原因,配备抢救用品及监护设备,氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、心电监护仪 麻醉抢救设备：喉镜、气管导管、牙垫等 麻醉药物及常用抢救药物，胎儿监护仪 麻醉器械（穿刺包、病人自控镇痛泵、手套）,分娩镇痛流程,健康教育知情同意术前准备术中配合术后观察,自然分娩的过程 分娩疼痛产生的机理 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响
12、剖腹产与自然分娩的优缺点 分娩镇痛的意义 分娩镇痛的安全性,分娩镇痛健康教育,知情同意,助产士产科医生麻醉科医生与家属谈话并签订知情同意书（麻醉科医生）,术前准备,宫口开大23cm开始实施再次检查病人相关资料排空膀胱开放静脉通道心电监护体位,术中配合,手术中麻醉医生严密监测生命体征助产士及时配合处理记录,术后护理观察,产程管理胎儿状态（胎心监护）镇痛效能：感觉、运动阻滞平面，疼痛评分生命体征观察镇痛副作用的观察,产程管理,产程的进展关系到分娩结局及时准确了解宫口、宫缩情况三个产程的护理各有特点,产程管理,第一产程 随着镇痛的起效，产妇疼痛减轻，感觉轻松、安静-甚至入睡助产士不能忽视，需密切观察
13、宫口扩张和先露下降（12小时一次阴道检查），同时注意胎心及宫缩强度,产程管理,及时停用镇痛药物关键是了解宫缩强度及周期，指导产妇正确使用腹压及用力屏气，特别时用力时机及用力的位点,第二产程,产程管理,第三产程,正确及时使用催产素，以促 进宫缩。早吸吮和早接触，促进宫缩协助拔出硬膜外导管,胎儿监护,在分娩镇痛前后常规进行胎儿电子监护各30min了解胎心变化，及时发现胎儿宫内窘迫，以便及时处理在镇痛后30min内，易出现胎心减慢（宫缩加强所致）,镇痛效能评估,采用视觉模拟评分法（VAS）：对整个产程进行评估，每30min记录一次。最后使VAS控制在3分以下,镇痛效能评估,感觉、运动阻滞平面评估：最
14、好在T10水平,镇痛效能评估,0无运动功能缺失（能屈曲膝关节、踝关节，能抬腿）1轻度（能屈曲膝关节、踝关节）2中度（能屈曲踝关节）3重度（不能活动）,运动能力评估采用改良Bromage评分，最好保持在0-1分。每30min评估一次,生命体征评估,镇痛后30min内每5min一次记录RR、BP、HR、SPO2及镇静深度评估。30min后每15min一次,生命体征评估,镇静深度评估（Sedation scale）,0清醒的，警觉的 1轻度（偶尔迷糊，易唤醒）2中度（经常迷糊，易唤醒）3重度（嗜睡，不易唤醒）s正常睡眠（不能唤醒,其他镇痛副作用评估,恶心、呕吐瘙痒尿潴留下肢麻木感,pruritus/nausea/vomiting 瘙痒/恶心/呕吐分级,0none 无 1mild 轻度（不需药物治疗）2moderate 中度（药物治疗）3重度（药物治疗无效）,完善的镇痛服务体系,分娩镇痛健康教育 确定收费标准 配备监护及抢救设备及常用镇痛药完善镇痛药物的管理制度麻醉医师的技术培训 产科医护人员的培训,制定麻醉科医师及助产士的工作职责 与产妇家属签定协议书 制定工作常规并实施 麻醉医师记录分娩镇痛记录单,完善的镇痛服务体系,谢 谢,敬请指正！,
