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1、特别说明：请将第二部分填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。附件：3-2郑州市青少年科技创新大赛小学生项目申报书第一部分：申报者确认事宜 （一）我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）服从大赛评委会的决议。所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛。申报者签名（手写）： 监护人签名（手写）： 年 月 日 年 月 日郑州市青少年科技创新大赛组织委员会制第二部分：参赛信息项目名称： 便携餐具 申 报 者： 刘冉翔宇 刘雨佳 申报者所在学校： 郑州市管城回族区十八里河镇小刘东小学 项目辅导机构（没有可不填）： 项目
2、类别A：请在确认的学科上划“” 物质科学（MS） 生命科学（LS） 地球与空间科学（ES） 技术与设计（TD） 行为与社会科学（SO）项目类别B：请在确认的类别上划“”个人项目 集体项目A、申报者情况说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况。第一作者姓 名刘冉翔宇性别男民族汉出生年月2003年4月7日申报者免冠照片学校全名郑州市管城回族区十八里河镇小刘东小学年级六年级学校地址郑州市管城回族区十八里河镇刘东村邮编450061家庭住址郑州市管城回族区十八里河镇刘东村电话15003864322家长姓名刘霞与申报者关系母子工作单位及其职务(或职称)务农署名作者姓 名刘雨佳性别女民族
3、汉出生年月2003年7月26日申报者免冠照片学校全名郑州市管城回族区十八里河镇小刘东小学年级五年级学校地址郑州市管城回族区十八里河镇刘西村邮编450061家庭住址郑州市管城回族区十八里河镇刘西村电话13526890536家长姓名刘永辉与申报者关系父女工作单位及其职务(或职称)务农署名作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片学校全名年级学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)辅导教师姓 名性别年龄专业所 在 单 位职务或职称联系电话单景玉男25数学郑州市管城回族区十八里河镇小刘东小学中小学二级13526676549高京男24语文郑州市管城回族区十八里河镇小刘东小学中
4、小学二级15978446559资格确认1上述申报者均为在校小学生。2本项目是申报者于2014年7月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日专利申请号及授权日期 申请号_ 申请人姓名_ 申请日期 年 月 日 批准号_ 批准日期 年 月 日 登载论文的报刊及发表日期 登载论文的报刊名称_ 刊登日期 年 月 日申报项目所提供的材料 项目研究论文全文附件： 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） 数据光盘或软盘（只限计算机学科）总计： 件。说明：申报材料均可为复印件。项 目 摘 要 （限500字以内）餐具是我们日常生活中的必需品，再吃不同食物的时候我们需要选择不同的餐具，但是外出时携带多种餐具不仅增加负重而且占据空间，便携式餐具能够很好地解决这个问题。将筷子与勺子、叉子结合起来，用筷子代替勺子和叉子的柄部，这样一来不仅减轻重量而且减少占据的空间。B、推荐意见及评审情况县（市）区、市区中学组织机构评审情况及推荐意见该项目于 年 月 日在 基层第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀项目 等奖。我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第二十一届郑州市青少年科技创新大赛。 主办单位盖章 年 月 日
