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1、I C U,第四章 重症监护,ICU发展史,ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。,第一节 ICU的设置与管理,加强医疗单位(intensive care unit,ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者
2、集中治疗的场所。我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。,一、ICU设置,（一）ICU模式1、专科ICU:SICU外科ICU(surgical ICU)CCU，冠心病ICU(coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)ECU，急诊ICU(emergency care unit)PICU，儿科ICU(pediatric ICU)心肺重症监护治疗病房(CPICU)心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)神经外科重症监护治疗病房(NS
3、ICU)危重肾病重症监护治疗病房(UICU)婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)2、部分综合性ICU(general intensive care unit)：外科、内科、麻醉科ICU；3、综合性ICU(general intensive care unit),（二）ICU规模,1、床位设置ICU床位占总床位的1%2%，发达国家达5-10%一个ICU812张床每张床占地不小于20平米，以25平米为宜床位间隔大于1.5m。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度20-22，相对湿度50-60。,中心ICU病房,2、监护站设置,原
4、则上设置在所有病房的中央地区，以稍高出地面能够直接观察到病人为佳；病床以扇形排列为好，内设中心监护仪及记录仪，电脑及设备，也可存放病历资料等；,3、人员编制,ICU主任ICU主治医师12名ICU住院医师24名ICU医生与病人之比为12:1。ICU护士长12名ICU护士与床位为34:1，ICU护士与病人为23:l。ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,4、ICU装备,监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列
5、，左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置。,监护仪,心功能监测系统,心电图机,呼吸机,除颤器,血氧饱和仪,二、ICU管理,（一）综合ICU的基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力,（二）ICU服务对象,创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化
6、因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测,（三）组织领导,实行院长领导下的科主任负责制；实行独立与开放相结合的原则：独立：自己的队伍与整套强化的治疗手段；开放：多与专科联系护士长负责监护室的管理工作护士是ICU的主体,ICU护士的能力,有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全
7、舒适。,（四）强调整体观念；（五）规章制度：各级医务人员岗位责任制；查房制度；交接班制度；消毒隔离制度；观察记录制度；设备的使用、维修与保养制等，,ICU的管理及守则,监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断 报警信号就是呼救，必须立即检查 用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房23次严格执行无菌操作和隔离制度:肾透、气管切开、明显感染、免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服适当的空气净化、ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养洗手盆每周应用氢氧
8、化钠球97.5及福尔马林处理两次。各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。安静舒适的环境,ICU监测项目设定,一级监测：用于特殊监护病人；二级监测：用于疾病和手术后可能有致 命的危象发生的患者；三级监测：用于病情趋于平稳者。,第二节 重症监测技术,血流动力学的监测心电图监测呼吸功能的监测其他系统及脏器功能的监测,一、血流动力学监测,无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP)有创如中心静脉压、漂浮导管适应症:各科危重患者。创伤、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大而复杂手术。Hemodynamic monitoring,一般监测,ECG HR,NIBP,SpO2,RR、T,特殊监测
9、,1 心电图（ECG）2 直接动脉测压3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure）4 肺动脉楔压（PCWP）5 心排出量（CO：cardiac output）心脏指数（CI:cardiac index）6 动脉血气分析（gases analysis of artery blood）7 混合静脉血氧饱和度（SvO2）8 动脉血乳酸测定9 胃粘膜pH监测（pHi：intramucosal pH）,（一）心率(heart rate,HR),1、正常值：60-100次/分2、心率监测临床意义判断心输出量(CO)CO每搏输出量(SV)HR(50HR160)求算休克指数HR/S
10、Bp正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。RppHRSBp，正常1200，大于1200表示心肌耗氧增加,检测技术：血流动力学监测,心率监测临床意义HR160次/分，提示心排血量减少HR 50次/分，提示心排血量减少进行性心率减慢，提示心脏停搏的前奏,检测技术：血流动力学监测,心率监测注意事项报警上、下限可随意设置，要定时检验严密监测心率的动态改变,（二）动脉压(arterial blood presssure,Bp),1、影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围
11、血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。2、测量方法无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP)优点：无创伤可重复；操作简便容易掌握；适应症广；自动化监测；袖带测平均动脉压较准确。缺点：不能连续监测，不能反映心动周期的血压及波形，易受低温、低血压、血窬量不足影响。动脉穿刺插管直接测压平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值813.3kPa。MAP=DBp1/3(SBpDBp)。,动脉压监测 Arterial pressure monitoring,有创动脉压监测:Poiseuille,1828,Jean
12、-Leonard-Marie PoiseuilleHemodynamometer,有创血压监测原理,通过内置套管借充满液体的管道与外部压力换能器相连接，压力换能器将压力转化成电信号，再经过滤波后显示于屏幕上。,Company Logo,.有创动脉血压监测,各类危重症患者均可采用冲洗装置、套管针、压力连接管、换能器、监护仪桡动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉、足背动脉周围动脉直视穿刺置管、切开置管有创血压无创血压，不同部位的压力不同、校零、冲洗、3天并发症：栓塞、感染、出血,有创动脉压监测:动脉插管,动脉置管方向应与血流方向相反动脉插管应为20 G(粉色),14G(Orange)16G(Grey)18
13、G(Green)20G(Pink)22G(Blue)24G(Yellow),有创压力监测,有创动脉压监测:动脉插管,并发症:影响插管部位远端肢体灌注护理措施:检查侧支循环情况置管前桡动脉:Allen试验其他动脉(腋,肱,股,足背):肢体颜色,温度,毛细血管充盈时间,运动置管过程中经常观察将氧饱和度传感器留置在动脉插管远端,有创动脉压监测:Allen试验,有关桡动脉与尺动脉完整性的检查操作过程检查者压迫患者的桡动脉与尺动脉要求患者反复握拳直至手掌发白检查者松开患者的桡动脉或尺动脉观察患者手部循环及颜色恢复情况对另一动脉重复相同检查结果手部颜色应在6秒钟之内恢复,有创动脉压监测:Allen试验,有
14、创动脉压监测:Allen试验,Allen试验阴性安全地进行桡动脉穿刺置管临界值尚存在争议,有创动脉压监测:动脉插管,并发症:动脉出血护理措施:动脉插管部位暴露在视线之内透明敷料覆盖三通锁定插管部位固定,Company Logo,Company Logo,有创动脉压监测:动脉插管,并发症:导管相关感染护理措施:置管过程中无菌操作常规更换无菌敷料经常检查插管部位有无感染征象,有创动脉压监测:技术要点,冲洗液体为500 ml 0.9%NS通过管路与传感器相连接加压袋内压力为300 mmHg持续冲洗速度3 5 ml/hr防止动脉血液返流或堵塞管路,无创血压监测,无创血压监测,高血压时低估低血压时高估心
15、律失常时准确性下降,无创血压监测,from Barbara Bates:A Guide to Physical Examination,两种监测方法的对比：,检测技术：血流动力学监测,动脉压监测正常值平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）60-100mmHg（8-13.3kPa）,（三）中心静脉压(central venous pressure,CVP),1、CVP概念：胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。2、正常值及临床意义：正常值为512cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功
16、能不全。当病人出现左心功能不全时，单纯监测CVP失去意义。3、适应症:各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。,图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,A,B,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节
17、三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。,参考平面(右心房)的确定,参考平面(右心房)的确定,平卧位:腋中线与第四肋间交点,传感器调零(zeroing),去除三通帽将三通拨至传感器与大气相通位置,测压管测定中心静脉压,测压管测定中心静脉压,测压管测定中心静脉压,中心静脉压的单位,监护仪mmHg测压管cmH2O1 mmHg=1.36 cmH2O,4、CVP注意事项:判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲
18、。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。5、影响因素:病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。,6、并发症及防治:感染：发生率2-10%，以革兰氏阴性菌为主。注意无菌操作、每天更换敷料，用肝素水冲洗导管；出血和血肿：穿刺破动脉。要熟悉穿刺点，一旦刺入动脉要局部压迫，并延长压迫时间；其它：血气胸、血气栓等。,Company Logo,补液试验：取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,Company Logo,Company Logo,Company Logo
19、,（四）漂浮导管应用,1970年发明Swan-Ganz多腔(2-5)肺动脉导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。成人有5F、6F、7F、7.5F，全长110cm，每10cm有黑色环形标记。儿童有4F和5F，全长60cm。四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔,用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.25-1.5ml)。,1、Swan-Ganz原理,心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣
20、开放形成液流内腔。心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)。临床意义估价左右心室功能区别心源性和非心源性肺水肿指导治疗选择最佳PEEP确定漂浮导管位置,肺动脉压监测 Pulmonary artery pressure monitoring,PiCCO 連續性心臟輸出監測 Pulse contour continuous cardiac output monitoring,肺动脉楔压(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP)正常值为0.81.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。2.4k
21、Pa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；2.4kPa:急性肺损伤、ARDS。肺毛细血管楔压(PCWP)正常值0.671.87kPa。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。0.8kPa:体循环血容量不足；2.4kPa:即将或已出现肺淤血；4kPa:肺水肿。平均肺动脉压(mean pulmonary arterial presssure,MPAP)正常值1.472.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。,2、SwanGanz导管适应证,ARDS左心衰循环功能不稳定急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿心血管手术肺栓塞严重创伤，各类
22、休克，嗜铬细胞瘤等。,Swan-Ganz导管的置入,临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈3045度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。,床边盲目置管,就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，需同步心电图监测。波形变化依次为右房，右室，肺动脉和肺毛压。,漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压,特殊监测,Swan-Ganz导管,Swan-Ga
23、nz导管并发症,心律失常气囊破裂肺梗塞肺动脉破裂和出血导管打结血栓形成心包填塞感染,Swan-Ganz导管注意,置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时调整位置气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊成人用10ml室温盐水，小儿用0.15ml/kg室温盐水宜在呼吸周期的间隙进行(呼气终末)测定前停止快速静脉输液注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存在。,（五）心排血量(cardiac output,CO),临床意义：正常值48L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Ganz导管
24、热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。,Hemodynamic monitoring,每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为6090ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。心脏指数(CI)正常值2.84.2L/min.m2。CI2.5提示心衰；CI1.8为心源性休克。体循环阻力指数(system vascular resistance index,SVRI)体循环阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为
25、17602600dynesec/cm5m2。肺循环阻力指数(pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷的指标。正常值为45225dynesec/cm5m2。,Hemodynamic monitoring,左心室做功指数(left ventricular stroke work index,LVSWI)是左心室收缩功能的反映。正常值为4468g/mm2。右心室做功指数(right ventricular stroke work index,RVSWI)是右心室收缩功能的反映。正常值为48g/mm2。氧输出(defere
26、nt oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。DO2CI动脉血氧含量(CaO2)正常值520720ml/minm2。氧耗量(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值1001800ml/minm2。氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为2232%。,二、心电图监测Electrocardiogram,ECG,应用范围:心脏病人心脏或非心脏手术各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、心肌病预激综合征、病窦综合征严重电解质紊乱、COPD呼吸衰竭,（二）ECG临床意义,及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能,DP-
27、2.0型手持式心电图分析仪(三导联）,（三）ECG监测的方法,心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择,血流动力学监测静脉置管的护理,心理护理防止感染:严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更换无菌敷料。保持管腔通畅:各连接处紧密固定，防止出血和漏气。CVP导管:每天更换输液管道，记出入量。不用于输血、抽血。肺动脉漂浮导管:严防空气进入，经常检查肢体末稍循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。拔管后的护理:局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。,三、呼吸功能的监测,床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷
28、等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。,呼吸功能监测,呼吸运动的监测；肺容量的监测；通气功能的监测；血气分析的监测。,（一）呼吸运动的观察,1、呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)RR2、异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸,呼吸运动的监测,哮喘性呼吸：见于哮喘、肺气肿及其喉头 以下有阻塞者，其呼气期较 吸气期加长，并带有哮鸣；紧促式呼
29、吸：呼吸运动浅速而带弹性，多 见于胸膜炎、胸腔肿瘤、肋 骨骨折等；,浮浅不规则性呼吸：多见于周围循环 衰竭，脑膜炎、或神志丧失者；叹息式呼吸：见于臆症、过度疲劳、周围循环衰竭等；,呼吸运动的监测,呼吸运动的监测,蝉鸣性呼吸：病者在吸入期发出高调啼音，可 因会厌部发生阻塞，空气吸入发 生困难所致；鼾音呼吸：呼吸期间均可听见大型的水泡音，主要是上气道中有大量的分泌物潴 积的结果，多见于昏迷及濒死者；,呼吸运动的监测,点头式呼吸：见于垂死者；潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种阵发 性的急促而深入的呼吸后间以 一段呼吸暂停时间，见于脑 炎、颅内高压、心肾衰竭等，常提示预后不良。,（二）呼吸功能测定,肺容
30、量测定潮气量(tidal volume,VT)补吸气量(inspiratory reserve volume,IRV)深吸气量(inspiratory capacity,IC)补呼气量(expiratory reserve volume,ERV)残气量(residual volume,RV)功能残气量(functional residual capacity,FRC)肺活量(vital capacity,VC)肺总量(total lung capacity,TLC),（1）潮气量(tidal volume,VT),指平静呼或吸的气体量。成人约400500ml(57ml/kg)。用呼气流量表或呼
31、吸监测仪测定。VT:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。,（2）肺活量(vital capacity,VC),指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值3070ml/kg。15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。15ml/kg为撤掉呼吸机指标。,（3）肺通气量(VA)通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。（4）功能残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量
32、，可衡量肺泡是否过度通气。,2、通气功能测定,（1）每分通气量(minute ventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min（2）每分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)VA=(VTVD)RR，正常值70ml/s（3）最大通气量(maximal ventilation volume,MVV)单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L，女性82.5L。（4）时间肺活量(TVC)也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)（5）死腔通气量(volmne of dead space,VD)VD/VT正常值0.20.35。V
33、D/VT 增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。,（三）脉搏血氧饱和度(SpO2),1、原理及正常值：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。,SpO2监测的影响因素正常值96100%。正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当50mmHg，SpO2下降。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。,（四）呼气末C02监测,expiratory C02monitoring
34、，PETC02主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳浓度(EtC02)呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平(约3.55)，其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02。,四、体温监测,1、正常体温口腔舌下36.3-37.2，腋窝温度36-37直肠温度36-37.5,2、测温部位:直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮肤与中心温度差:正常温差小于2平均皮肤温度常测大腿内侧。,测温部位,测温部分中心和体表两部，内部温称中心温，血循环丰富，环境影响小，测温准确可靠，为真实BT（Body Temperature,体温)体表
35、各部温差大，取平均值有临床意义。(一)口腔温度:置舌下测，一般病人用。如张口呼吸，饮食可致误差。麻醉和昏迷病人及不合作者不适用。(二)腋窝温度:上臂紧贴胸壁成人工体腔，探头置腋A部，温度近中心温。腋温比口温低0.3-0.5，腋温+0.55相当于直肠温。腋窝测温方便、无不适，较稳定，是BT监常用部。(三)直肠温度:肛温，置肛门深部，小儿插2-3cm，成人6-10cm。缺点：BT变化迅速时，反应慢，尤CPB降温和复温时，存滞后现象，应予重视。,(四)鼻咽温度和深部鼻腔温度:于鼻咽或鼻腔顶，反映脑温。此温随血温变迅速，测体内温常用部。缺点:呼吸影响，操作轻，防鼻衄。出血倾向及已肝素化不宜用。(五)食
36、管温度:置食管上段，受呼吸道影响；置食管下1/3，近心房，测温与血温近。对血温变反应速，是测中心温好方法。对体表和中心温差大或停CPB后续降判断有意义。(六)鼓膜温度:血供丰富，下丘脑近。与脑温相关好，测中心温最准部。置鼓膜和堵外耳道除大气影响。柔韧性好探头，免外耳道和鼓膜伤。,(七)其他部位测温 皮温差大，测10点均值。4点法，皮温=0.3(胸部温+上臂温)+0.2(大腿温+小腿温)。皮温映外周灌注。管缩，COBT；灌注好，BT。肌温测三角肌，MH时，肌温，有诊价值。,3、发热分类(口腔温度)低热37.4-38，中等高热38-39高热39-40(41)，超高热40以上(41以上),电子耳窝探
37、热器,单病人使用“帽”，避免交叉感染探热迅速、方便,五、脑功能监测,（一）颅内压监测方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导测压适应症:进行性颅内压、颅脑手术后、PEEP病人影响因素:PaCO2、PaO2、气管插管、咳嗽、喷涕、体温、血压、颈静脉受压（二）脑电图（三）脑血流图脑电阻(REG)检查、Doppler血流测定,包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。计算格拉斯哥昏迷积分（GCS）必要时可行颅内压（ICP）、脑电图（EEG）诱发电位等监测。,中枢神经系统功能监测,瞳孔大小及对光反应 正常瞳孔直径为2-5mm，等大等圆，对光反应灵敏。,六、肾功能的监测,尿量、尿比重、尿常规及血、尿
38、生化指标。肾小管功能检测肾浓缩-稀释试验酚红排泄率(PSP):15min25%，2h55%尿/血渗透压比值肾小球功能检测肾小球滤过率(GFR)血浆肌酐(SCR)正常值83-177mol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)内生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min),尿量、比重和显微镜检查 尿量：正常人1000-2000ml/24h 400ml/24h为少尿 100ml/24h为无尿 尿比重：1.0151.025 显微镜下检查：,血BuN和Cr 血中BuN和Cr升高时表示至少已有50%的肾单位失去功能，因此不
39、能作为评价肾功能损害的敏感指标。,生化检查,胃肠功能的监测和支持,胃肠功能测定仪胃肠测压仪食管24hPH监测仪肠粘膜PH值监测,肝功能的监测和支持,有黄疸一般检测:血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、粪内尿胆素原、血清ALP及7-GT活性、脂蛋白-X测定。溶血性黄疸:网织红细胞计数和红细胞脆性试验。肝细胞性或阻塞性黄疸:钡餐，血清总蛋白及白/球比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。肝细胞受损检测:空腹血糖，血氨，转氨酶。无黄疸磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹血糖、血氨、血清转氨酶测定等。,七、动脉血气和酸碱监测,pH:7.357.45 PaO2:1213.3kPa(90100mmHg)PaC
40、O2:4.76kPa(3545mmHg)SaO2(SAT):正常值96100%CaO2(动脉血O2含量):正常值1620ml/dl实际HCO-3(AB)和标准HCO-3(SB):2227mmol/L(24)ABSB:呼酸 ABSB:呼碱:AB=SB 正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸碱剩余(BE):-3+3mmol/L缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmol/L。血浆阴离子间隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2总量)正常值28-35 3mmol/L,PH值血液酸碱度的指标，正常值7.35-7.45。PH值在正常范围表示酸碱平衡或处
41、于完全代偿的酸碱平衡失调。PH7.45要考虑碱中毒。但PH的改变是呼吸与代谢共同作用的结果，因此不能判断酸碱平衡失调的类型。,PaCO2为溶于血浆中的CO2分子所产生的压力。但受H2CO3、HCO3-的影响。正常值：35-45mmHg，由于CO2具有很大的肺泡膜弥散力，故PaCO2与PACO2基本平衡。因此PaCO2增高，提示通气不足，PaCO2下降，提示通气过度。PaCO2主要反映酸碱平衡中的具体通气情况，它的改变可能是呼吸所致，亦可能受代谢影响。,3、PaO2表示动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压。健康人在海平面大气压下呼吸时正常值为80-100mmHg，但随年龄增长而递减（PaO2=
42、102-0.33年龄）。反映机体氧供情况，受大气氧分压，通换气功能影响。,SaO2氧饱和度是实际氧量与氧容量的比值。正常为95-98%。,SB和ABSB是指血液在37的情况下，用PCO2为40mmHg的气体平衡后测得的血浆HCO3值。AB是指人体血浆中的HCO3-实际含量，正常人SB和AB是一致的。酸碱失衡时，由于SB不受呼吸因素的直接影响，两个数值就不相当。呼吸性酸中毒时ABSB；呼吸性碱中毒时ABSB。SB和AB是衡量代谢性酸碱失衡的重要指标，但呼吸性酸碱失衡也使和发生代偿性的增减。正常范围22-27mmol/L。,BE标准状况下，全血滴定至PH值为7.4时，所需加入的酸或碱的量。如滴定时
43、用酸，则以正值表示，如用碱，则以负值表示。正常3。它能表示血浆或全血碱储的增多或减少，不受呼吸因素的影响，主要反应代谢性酸碱失调。但呼酸时由于机体代偿，体内碱储升高，所以尽管是“呼酸”，BE值明显增大。,二、酸碱失衡的判断：诊断步骤：对可能有酸碱失衡的病例同时测定血气和电解质。对血气分析测定值审核：PH、PaCO2、HCO3-三个变量一定符合H-H公式。H+=24 PaCO2 HCO3-PH 7.1-7.5范围，PH每变化0.01等于H+反向变化1mmol/L，PH 7.4=H+40mmol/L。例：PH 7.4、HCO3-24、PaCO2 4040=24 40(数值可信)24,计算AG值：A
44、G=Na+(HCO3-+cl-)初步判定有无酸碱失衡，并判定原发因素。例：PH 7.34、HCO3-15、PaCO2 28代谢性酸中毒初步判定单纯性和混合性酸碱失衡：例：PaCO2升高伴HCO3-下降，肯定为呼吸并代酸。PaCO2下降伴HCO3-升高，肯定为呼吸并代碱。结合临床代偿公式，AG进一步明确判定。,各型酸碱失衡判定举例：呼吸性酸中毒：原发性PaCO2升高为呼吸性酸中毒，急性呼酸时，机体主要通过缓冲系统使HCO3-代偿增加，肾脏几乎不参与，最大代偿能力HCO3-升高3-4mmol/L，因此，急性呼酸病人HCO3-30mmol/L，即可诊断为急性呼酸合并代碱，HCO3-20mmol/L,
45、即可诊断急性呼酸合并代酸。,慢性呼酸由于肾脏参于代偿血浆HCO3-进一步增加，代偿极限为42-45mmol/L，凡实测HCO3-落在正常HCO3-+HCO3-可诊断慢性呼酸，实测大于预计代偿值，可诊断慢呼酸合并代碱，小于则可能合并代酸或代偿不全。例：PH 7.34、PaCO2 60、HCO3-31 HCO3-=0.35（60-40）5.58=0.35205.58=75.58 HCO3-=2475.5825.4236.58实测在此范围，诊断慢性呼酸,2 代谢性酸中毒：原发的血浆HCO3-减少称为代谢性酸中毒，根据AG变化可分为高AG型和正常AG型。AG升高数=HCO3-下降数代酸时H+升高，引起
46、代偿性通气增加，PaCO2下降。PaCO2=1.5HCO3-+82凡实测PaCO2在预计代偿值内，可诊断代酸，大于则考虑代酸合并呼酸，小于则考虑代酸合并呼碱。,例：PH 7.32、PaCO2 30、HCO3-15PaCO2=1.515+82=22.5+82=30.52符合代酸。,3 代谢性碱中毒：原发的血浆HCO3-升高称为代谢性碱中毒，代碱时通气减弱，PaCO2升高，代偿时限12-24小时，最大PaCO255mmHg。PaCO2=0.9HCO3-5例：PH 7.49、PaCO2 48、HCO3-36PaCO2=0.936-245=10.8540+10.85=50.85=45.855.8实测P
47、aCO2 48，符合代碱。,4 呼酸合并代碱：呼酸复合不适当的HCO3-升高，称呼酸合并代碱。血气特点：PaCO2、HCO3-、PH升高、正常、下降例：PH 7.4、PaCO2 67、HCO3-40 Na+140、K+3.5、cl-90、AG 10 呼酸代偿公式：HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+9.455.58=27.87-39.03(HCO3-=0.35(67-40)5.589.455.58)实测值大于预计值，符合呼酸代碱。,呼酸合并代酸：呼酸复合不适当HCO3-下降，称呼酸并代酸。血气特点：PaCO2升高正常，HCO3-正常，下降升高，PH下降例：PH 7.3、PaCO2 4
48、6、HCO3-20、Na+140、K+4.5、cL100、AG 20 代酸代偿公式：PaCO2=1.5HCO3-+82=1.520+82=30+82=36-40实测PaCO2 46，符合呼酸合并代酸。,三重性酸碱失散衡：一种呼吸性酸碱失衡合并代酸和代碱称为三重性酸碱失衡。例：PH 7.347、PaCO2 66、HCO3-36、Na+140、K+4.5、cl-7.5、AG 29HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35265.58=9.15.58 HCO3-=24+9.15.58=33.15.58=27.52-38.68,符合呼酸。但AG明显升高，提示代酸存在，根据电中和原理，AG升高数=HCO3-下降数，29-16=13，若此病人无高AG代酸，则HCO3-=36+13=49，明显大于预计代偿38.68，提示代碱存在，最后结论，呼酸+代碱+代酸。酸碱失衡是临床诊疗中经常遇到的问题，血气分析的应用为酸碱失衡，特别是复合性酸碱失衡的判定提供了有力依据，但临床酸碱失衡的复杂性、多因素性，要求临床医生必须紧密结合病人的临床表现，全面分析，综合判定，切不可仅仅依赖公式计算。,谢谢！,
