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1、创伤性关节炎,浙江省中医院骨伤科 童培建,【定义】,创伤性关节炎是指因创伤造成关节面不平整或承重失衡，关节软骨发生退行性改变，出现关节疼痛、功能障碍的疾病。创伤性关节炎是骨关节炎(OA)的一种，骨关节炎是一类能够引起滑膜关节疼痛的慢性疾病，严重的甚至能够致残。创伤性关节炎属于祖国医学“骨痹”的范畴。,【流行病学】,本病多发生于青壮年，患者均有明显的外伤史。患者病变处关节疼痛，功能活动受限，过度活动则关节疼痛加重，休息后则减轻。严重者肢体肌肉萎缩，关节肿大或关节腔积液。创伤性关节炎与退行性关节炎颇为相似，但退行性骨关节病多发生于中老年人，且无外伤史。,【病因】,造成创伤性关节炎的主要原因是外伤后
2、关节内骨折后整复对位不良、关节面不平、骨干骨折畸形愈合，破坏了关节负重力，截肢或职业等原因使健肢负重过多，增加关节创伤机会等。,【病理学】,1.1创伤性关节炎中存在炎症近期的很多研究表明炎症能够引起创伤性关节炎的症状及促进其发展。现在已有很多证据能够证明在创伤性关节炎中炎症是十分普遍的，在与无病的对照组的对比研究中发现，创伤性关节炎患者血液循环中的炎症指标(如CRP等)较高。对滑膜的组织学检查通常能发现炎性细胞浸润，包括巨噬细胞和T细胞，而炎性细胞浸润又能增加细胞的周转及促进血管的形成。,最近的研究表明：MRI发现在73%相对早期的创伤性关节炎患者中有滑膜的增厚。而这种滑膜的增厚与微弱的慢性滑
3、膜炎症有关。血中CPR的升高可能反映了受累关节的一种由循环中的细胞因子介导的亚临床炎症。,对于创伤性关节炎中慢性滑膜炎的原因现在仍不清楚。滑膜炎的组织学表现在有软骨钙质沉着的创伤性关节炎中更为常见。磷酸钙沉积结晶(CPPD)不太倾向于引起急性炎症，而能促成慢性滑膜炎及血管在软骨钙沉着处生成。,1.2 炎症与疼痛及关节损伤的关系炎症引起疼痛的情况取决于关节内感觉神经的分布情况。包含了P物质(SP)和降钙素基因相关肽(CGRP)的正常无髓感觉神经分布于滑膜、韧带、肌腱、软骨板和软骨及骨结合处，正是无髓神经介导了创伤性关节炎患者的慢性、烧灼样疼痛。而关节囊及关节内的有髓神经纤维可能介导了运动或受压时
4、的疼痛。,炎症引起疼痛的情况取决于关节内感觉神经的分布情况。包含了P物质(SP)和降钙素基因相关肽(CGRP)的正常无髓感觉神经分布于滑膜、韧带、肌腱、软骨板和软骨及骨结合处，正是无髓神经介导了创伤性关节炎患者的慢性、烧灼样疼痛。而关节囊及关节内的有髓神经纤维可能介导了运动或受压时的疼痛。,同时，缓激肽、组胺、5-羟色胺、PGE2、前列环素等炎症因子和酸中毒环境甚至能在没有机械刺激的情况下刺激神经。而随着炎症过程的反复发生，除神经生长因子外，滑膜产生的IL1、IL6、IL8和TNF等的相应基因表达也会上调。这些因子会进一步增加神经的敏感性。,1.3 炎症和血管形成的相互关系滑膜、骨赘、关节软骨
5、的血管形成是创伤性关节炎的病理特点之一。通过成骨细胞表达血管生成素等因子，甚至软骨下骨也能促进创伤性关节炎的血管形成。而慢性炎症和血管形成是密切相关的过程，并能相互促进。炎症介质能够直接或间接的刺激血管形成。产生炎症介质的细胞(包括巨噬细胞和肥大细胞等)在慢性炎症的滑膜中广泛的分布。,在有异常血管形成的绝大部分位置都能发现巨噬细胞，例如滑膜炎和肿瘤。在体内由巨噬细胞产生的炎症介质能够诱导血管生成。巨噬细胞也能刺激其他的细胞生成，如：内皮细胞和成纤维细胞；并刺激其产生血管生成因子(如：VEGF)，从而刺激血管生成。此外，淋巴细胞产生碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和血管内皮生长因子(VEGF)
6、等血管生成因子，中性粒细胞也参与了诱导血管生成的早期过程。,除了炎症细胞，炎症环境也能刺激血管生成。炎症组织的缺氧环境是血管生成的强有力刺激因素。在缺氧时VEGF基因表达上调，刺激血管的生成以解决组织缺氧的情况。血浆外渗及纤维素沉积也能引起血管生成因子(如：激肽)的产生。在创伤性关节炎滑膜中低氧诱导因子-1水平的上调也与微循环密度的增加和血管生成素表达的增加有联系，进一步表明缺氧可能是诱导血管形成的另一因素。,滑膜新的血管形成可能很大程度是由滑膜炎引起的。血管生成可能对于炎症的持续存在十分重要。新形成的血管对于大分子的通透性较强，促进了水肿的形成。新血管高度表达内皮细胞选择素，对炎症细胞浸润提
7、供了有利的条件；并运送炎症细胞、营养和氧，使得炎症得以维持。有学者推测，在滑膜炎早期，血管生成可能促使急性炎症向慢性炎症转变。,滑膜血管生成和炎症能够在各种程度的病变中观察到，表明这不是创伤性关节炎早期或晚期所特有的表现。虽然在创伤性关节炎患者中有滑膜炎和血管生成的都达到了一定的比例，但这些研究是否能反应“创伤性关节炎”的全部患者，炎症是否普遍存在于所有创伤性关节炎患者，仍不能过早下结论。,【中医辨证分型】,中医将创伤性关节炎分为三型：(1)损骨血凝型，症见患处肿痛，动则加剧，功能受限，身倦乏力，少气，自汗，舌质暗或有瘀斑，脉虚。治宜活血搜损、通络止痛。(2)体虚劳损型，症见关节畸形，隐痛酸痛
8、，面色苍白，头晕目眩，乏力自汗，舌质淡苔白，脉虚。治宜补虚续损，通脉止痛为主。(3)阳虚寒滞型，年高肾亏，久病伤肾，面色苍白，形寒肢冷，关节剧痛，遇寒痛剧，不可伸屈，膝腰酸冷，舌淡苔白，脉沉细无力。治以补肾壮阳、祛寒镇痛为主。,【临床表现】,关节疼痛及功能活动受限，过度运动后疼痛加重，休息后可减轻，严重者则肢体肌肉萎缩、关节肿大。,【诊断】,通过病史、临床查体、影像学及病理学资料，作者能够诊断创伤性关节炎，但却难以在发病早期诊断。目前影像学资料仍是诊断创伤性关节炎的最重要依据。,1 影像学在平片上通常可以看到关节间隙变窄、骨赘形成、骨囊性变和软骨下骨硬化等改变。目前MRI也被广泛应用于临床，它
9、虽然不能取代传统的X线检查，但其对于评价软骨缺损程度及关节周围的软组织情况有较好的效果。CT相对于平片的优势在于它能够提供关节的轴位断层图像。超声对于评价关节软骨的完整性效果不错，但在多数负重关节，超声可能不容易达到关节软骨。,肘关节创伤性关节炎：右肘关节间隙狭窄，关节面不整、硬化，边缘骨增生。,2 生化指标在创伤性关节炎早期其生化指标就会有所改变。目前所采用的一些指标能够反应骨、软骨和滑膜的重建。软骨低聚物基质蛋白(COMP)是反应软骨破坏的指标。C-反应蛋白，金属蛋白酶等则是反应滑膜炎的指标。吡啉啶和骨唾液蛋白则能反应骨周转率。最近的一项研究表明将TNF受体II，COMP和846抗原决定簇
10、三项指标结合起来能够区分90%的健康人群和骨性关节炎患者。,【鉴别诊断】,风湿性关节炎下列各点可资鉴别：起病一般急骤，有咽痛发热和白细胞增高;以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害;常同时发生心脏炎;血清抗链球菌溶血素“O”，抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性;水杨酸制剂疗效常迅速而显著。,【治疗】,创伤性关节炎的治疗方法虽然很多，但其效果不一，且有一定的限制。其治疗主要包括：控制疼痛，改善关节功能和阻止疾病的发展三个方面。现在的观点认为，对患者应该进行个体化治疗，医生应该和患者共同决定治疗方案。,1 物理疗法 适合早期、症状轻的患者。一般来讲，症状较轻
11、的患者，可采取物理疗法，主要包括中西药物、电脑三维牵引、针灸、减轻体重、调整运动方式、增强肌肉力量锻炼，同时可配以助行器、拐杖，或穿可吸收冲击力的鞋子及使用内低外高的鞋垫，使用膝关节内侧支具等辅助治疗。,2 药物治疗 在美国和欧洲广泛推荐的扑热息痛是镇痛的一线药，它比较安全且耐受性好，尤其适用于老年患者。非甾体抗炎药(NSAIDS)对于大部分创伤性关节炎患者的效果与镇痛药相同。目前环氧化酶2(COX-2)选择性抑制剂也较为常用，但其效果与传统的非甾体抗炎药相似，并且也有并发严重消化道疾病的可能，最近还发现其有心血管危险的可能。,3 微创治疗适合保守治疗无效的早中期患者。如果患者保守治疗无效，可
12、考虑进行微创治疗。该治疗方法具有住院时间短、操作便捷、见效快、痛苦小、并发症少且病人经济负担轻等优点，已成为治疗关节炎的优良疗法。,4 手术治疗 当症状严重且药物治疗效果不佳时才考虑手术治疗。关节镜检术能够对退变的关节软骨进行清创和冲洗，从而缓解症状，最近Morrey通过研究表明，关节镜镜检术能够较好的改善创伤后肘关节僵硬。但关节镜检术却不能阻止创伤性关节炎的发展。,从病变关节的软骨板边缘取正常的软骨，在体外培养再植入关节软骨的缺损处，这种自体软骨移植是一种有效的技术，但是由于这种技术比较昂贵，所以目前并不推荐作为治疗创伤性关节炎软骨缺损的首选治疗方法。通过截骨来改变创伤性关节炎的负重面，对于
13、早期的创伤性关节炎能够缓解症状并减慢病程的发展，但其作用也较为有限。,关节融合术对于缓解症状效果很好，可以用于腕关节、脊柱、踝关节等处，但术后关节将失去功能。对于许多患者来说，关节置换能够既缓解症状又保留关节功能，是一种较好的治疗方法；但是关节置换有一定的使用寿命，而且对国内患者来说其费用也是一个问题。,5 中药治疗损骨血凝型，治宜通络止痛。药用川芎15g，赤芍12g，怀牛膝30g，土鳖虫15g，炮山甲15g，乌梢蛇15g，乳香10g，没药10g，党参30g。水煎服，每日1剂，连服30剂。体虚劳损型，治宜补虚通脉止痛。药用鹿衔草30g，怀牛膝30g，补骨脂15g，仙灵脾30g，党参30g，白术
14、15g，茯苓15g，甘草10g，当归30g，白芍30g，熟地20g，川芎10g。水煎服，每日1剂，连服3040剂。,阳虚寒凝型，治宜补肾温阳止痛。药用黄芪60g，当归30g，桂枝15g，茯苓15g，川芎15g，制川乌10g(先煎)，干姜10g，细辛6g，仙灵脾30g。水煎服，每日1剂，连服3040剂。,【预防并发症】,创伤性关节炎引起的骨质增生(1)做好骨折的解剖复位。持重关节(如膝关节、踝关节等)的骨折，要认真进行复位和固定，决不能马虎。(2)严格固定。关节骨折复位后，要根据实际情况选择适当的固定方式做好固定，防止骨折块再次移位。固定方法包括内固定和外固定。,(3)功能锻炼。关节骨折复位、固定后，要动静结合地进行关节功能锻炼，减少关节的肿胀渗出和粘连。另外，适当的关节活动对于关节软骨面还起磨合作用，使软骨面更加平整和光滑，使之不容易出现骨质增生现象。关节活动应在医生的指导下进行，以免产生不良后果。,谢谢！,
