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1、急性心肌梗塞的经验性治疗,病史简介,男，75岁，活动后胸闷半年，加重半月，胸痛3天。，入院时突发胸骨后疼痛，性状难言，伴咽喉部烧灼感，程度剧烈，伴胸闷、出汗，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无心悸，当时血压“80/50mmHg”，心率“50次/分”,今中午12时许突发胸痛，性质同前，予以“吗啡”注射后急送我院,体格检查,查体：T37.5，P76次/分，R19次/分，BP 110/62mmHg。颈静脉充盈，两肺呼吸音清，两肺可闻及哮鸣音，未闻及湿性啰音，叩诊过清音，心前区无隆起，心界无扩大，心率：76次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。,入院
2、时心电图,心电图,胸部CT,入院时：肌钙蛋白6.3ug/L,肌酸肌酶同工酶91ug/L，N-端脑利钠肽前体1734ng/L，D-二聚体1.34mg/L。2天后：肌钙蛋白15.0ug/L,肌酸肌酶同工酶43.5ug/L,心彩超示：左室节段性运动异常、二尖瓣、三尖瓣少量反流。考虑患者当时仍有部分存活心肌，有行补救性PCI指征，经充分术前准备后于行补救性PCI术，于前降支植入支架2枚。,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 Killip分级IV级,初步诊断,术后出现嗜睡，血氧饱和度下降，予以机械通气，A/C模式下，FIO2：50%,血压低95/45mmHg（DA 10ug/kg.min、NE
3、0.8ug/kg/min维持），SPO2：95%,两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿罗音,心率83次/分，心律齐，未闻及心杂音，腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音3次/分，各生理反射存在，双侧巴氏征阴性。,心源性休克诊断,心源性休克指南推荐治疗,心源性休克IABP治疗,血流动力学部分参数,检测值,参考值,根据漂浮导管监测数据提示患者左心室功能衰竭，处理上现左心前负荷可适当增加，予以代血浆200ml/h扩容，再次复查血流动力学参数后予以镇静后调整输液速度为50ml/h,测PAWP为20mmhg。,漂浮导管意义,血流动力学监测目的：维持足够的动脉压保证组织灌注和细胞的代谢。,血管活性药物选择,心脏超声在液体管
4、理及心功能中应用,下腔静脉宽度左右室冲盈程度肺动脉压EF心肌收缩速度室壁运动情况,CRRT在心源性休克介入时机,左心衰、肺水肿急性肾损伤电解质紊乱乳酸代谢异常、SIRS状态,各类导管及气管插管拔除时机,精神状态好转，无发热怀疑导管相关性感染，可拔除血流动力学稳定 SwanGanz导管3天自身调节功能恢复，肾功能改善（高通量导管）,心源性休克相关并发症,1.休克肺2.休克肾3.心血管并发症4.心律失常5.神经系统 脑细胞损伤、坏死和脑功能衰竭 6.消化道并发症 7.弥散性血管内凝血(DIC),心源性休克相关并发症的防治,关键在于改善血流动力学，改善心功能,心源性休克入住ICU/心内科优势,可以及
5、时机械通气，减轻心肌缺血、缺氧时间经血流动力学监测后维持最佳前负荷，优化血管活性药物用量及时监测水盐、电解质、血气等变化。床边脏器支持治疗，如CRRT,IBAP，ECMO等充分镇静，减少氧耗,心源性休克机械通气后血流动力学变化,1.减少心脏回心血容量,降低心脏前负荷2.减轻肺淤血、尤其PEEP的使用，气道及肺泡内压力增加，使肺泡壁毛细血管渗出减少，从而减轻了肺及间质水肿，改善养合3.可充分镇静，自身呼吸肌休息，减少了氧耗。,血流动力学监测事实,任何一种监护设备，无论该设备是简单还是复杂、有创还是无创，精确还是不精确，都不能改善预后，除非和治疗手段相结合。血流动力学监测+机械通气+CRRT三者有机结合才能改善预后,Crit Care Med 2005 Vol.33,No.5:P1119-1122,谢谢！,
