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1、护理风险管理与持续质量管理,解放军总医院第一附属医院护理部 李加宁,背景：,医院管理年-死婴事件、百日安全检查医疗事故处理条例举证倒置患者维权意识的提高患者和家属提出“专业化”问题多渠道获取医学知识途径护理安全高要求与护理风险低意识的反差管理者的困惑和挑战,明确护理安全隐患所在 掌握护理纠纷发生规律 提高质量安全管理认识 提升护理安全管理水平 静下心来思考、梳理为患者提供安全的、有序的、优质护理。,目的：,持续质量改进,增强满足要求的能力的循环活动,通过完善工作流程，提高工作质量标准,减少工作偏差（随意性），提高在执行标准中的一致性,持续质量改进的内容,管理理论2,持续改进的基本过程,测量分析
2、现状,建立目标,实施解决方法,测量实施效果,寻找解决的办法,管理理论2,过失,过于自信的过失医务人员已经预见到自己的行为可能造成不良后果，但是轻信能够避免，以致发生了这种后果的心理态度疏忽大意的过失医务人员应当预见到自己的行为可能导致患者出现不良后果，因为疏忽大意而没有预见，以致发生了这种后果的心理态度,医疗百日安全专项检查,查找医疗护理安全隐患评价医院护理管理体系评价护理管理者解决问题能力提高医疗安全意识，改进医疗安全管理建立医院管理评价制度和医院管理长效机制落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。将医院质量安全管理常态管理轨道,2008年卫生部推出“10项患者安全目标”,（1）严格执行查对
3、制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（2）提高用药安全。（3）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（4）建立临床实验室“危急制”报告制度。（5）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。（7）防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。（8）防范与减少患者压疮发生（9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与医疗安全,内容提纲,第一节、护理风险管理方法第二节、典型案例分析第三节、护理安全文化建设,第一节、护理风险管理,概念：,护理风险：是指医院内，患者在护理中有可能发生的不安全事件。护理风险管理：是指医院
4、有组织、有系统对患者、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在的风险进行识别、评估，并采取正确行动的过程。,相关理论思路,全面质量管理持续质量管理PDCA循环ISO9000国际认证标准过程管理循证医学护理,*改变流程和习惯降低护理风险的重要方法！,常态管理轨道！1、识别护理风险所在（分析）2、制定风险管理计划3、健全风险管理机制4、实施风险管理措施5、评价风险管理效果6、持续质量改进,第一步、识别护理风险,方法：对照医疗事故处理条例、查询文献 反思历年的质量问题和差错 收集院外护理纠纷的事件 收集患者不满意的信息 临床巡查 与护士沟通、询问患者和家属分析确定各类护理风险事件易发部位、环节和过程,护理
5、风险的类型,护理人员 检验输血制度常规 病区管理技术操作 设备设施用药管理 患者护理院内感染,第二步、制定护理风险管理计划,建立风险管理组织护理安全小组、压疮组明确风险管理职责：护理部分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对共性问题防范预案、提出有针对性的防范措施。护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别 风险所在，制定本专科措施，及时上报。护士发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录从法律角度重新审视管理职责,第三步、建立护理风险管理机制,一、重新修订各项护理规章制度修订各班护士工作职责、程序、重点 上班第一件事？首要工作？修订护理规章制度可操作、有效性,执行力不强8个原因
6、,管理者没有常抓不懈虎头蛇尾管理者出台的管理制度不严谨朝令夕改制度本身不合理缺少针对性、可行性执行的过程过于繁琐口有于条款、不知变通缺少良好的方法不会把工作分解汇总缺少科学的监督考核机制没有监督，也没有监督方法只有形式上的培训忘了改造人的思想与心态缺乏大家认同的企业文化没有形成凝聚力,安全研究进展,形成护理安全研究体系研究护理纠纷发生规律研究护理风险高危因素妥善处理患者投诉研究护理纠纷与沟通,患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案预防患者发生误吸的措施和处理预案预防患者化疗药物外渗的措施和预案防范患者发生坠床、摔伤的预案预防患者烫伤的措施和管理预案预防患者意外伤害发生的措施和预案患者转科、转运护理
7、安全管理规定,二、制定患者安全管理预案（指南),抓重点环节危重患者,交接班制危重患者床头交接班查房制落实护士长每天三次查房评估制 护士长对重点患者心中有数，每天巡视并评估。护士实施班班评估，接班首先评估危重患者。记录制注重患者的主诉，报告医生并记录；报告制实施重点患者报告制。有潜在医疗纠纷、特殊患者、疑难危重患者，有护理并发症 等，须及时上报护理部。,抓关键措施危重患者,计划制有护理计划、有护理重点；制定新业务、新技术护理流程和规范。常规护理制本专科疾病合并其他专科疾病的患者，须制定相应的护理常规。提问制护士长在上、下班前提问当班新护士，可能 会发生什么情况？表现是什么？预见性提示 护士注意事
8、项。预防并发症列出常见病护理并发症,三、制定病区安全管理预案（指南）,预防火灾发生管理预案预防被盗预案及发生后处理程序突然停电处理预案病区门禁管理规定陪护人员的管理规定规范遇上述事件如何处理和上报,护理标识牌高危警示,青霉素过敏防摔倒鼻饲冲洗液（腹腔、膀胱）多个用药途经（两个通路）特殊用药（硝酸甘油等）,四、规范关键过程管理,实施：患者皮肤管理规定实施皮肤评估制、“褥疮报告制”、“褥疮预报制”危重患者转科交接登记表急诊手术患者交接登记预防、处理输血和输液反应的方案,防范与减少患者跌倒事件发生,【主要措施】1、建立跌倒评估制2、制定有效的跌倒防范制度与措施，组织实施3、建立跌倒报告与伤情认定制度
9、和程序4、护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。,五、规范护理物品、仪器的管理,规范更换或新增护理物品的管理程序（导尿管）实行科室护理物品质量问题报告制-供应商的管理不合格仪器、设备、设施、物品，须放置在不合格区域内或挂不合格标志（练习操作）。制定各专科仪器操作程序卡。测量、监控设备管理（婴儿恒温箱、呼吸机、监护仪、洗胃机、病床、车床、轮椅等）。,六、用药管理（标准）,制定安全用药管理规定(特殊药须严格二人核对:化疗药、毒麻剧限药等；多种药滴壶入。规范高危药品的存放不得与其他药物混放 高浓度电解质制剂氯化钾、3%的氯化钠等 肌肉松弛剂与细胞毒性
10、药单独存放、有醒目标志药品储备的种类和数量由药剂科和科主任共同商定。标识：药物过敏、特殊药毒麻剧限药（保险柜）,尽可能改进制度、流程！让护士做对容易，做错难！“防呆”系统的建立两人核对、三查七对、微量泵管理、点眼药（散瞳）、检验管与化验单的颜色、建立检验系统和监视系统,90%的病人不安全是系统缺陷造成的,七、规范重点时段管理,节假日 制定节假日护理安全管理规定 提示：护士长节假日前安全检查的项目 提醒：护士长须特别注意的关键环节夜间、中午交接班工作繁忙或闲暇时护士考试前,护理交接班,常见问题：重事务性工作 忽视病情评估和记录 不掌握重点患者和特殊患者 皮肤交接不落实 注意要点：夜间交接 夜间吸
11、痰 夜间观察,节假日安全常见问题,护士长：人力配备不足护士：的责任、态度、纪律危重患者基础护理质量、抢救质量病区管理-仪器、物品、药品压疮、摔倒、意外伤实习护士带教,节假日安全管理规定（标准）,一、节日期间值班人员的安排：1、确保节日护理力量（数量、新老）2、每天安排一名听班护士3、每天须有一名护理骨干负责值白班4、实习学员的管理，做到“放手不放眼”5、掌握一线、二线值班医生位置和联系方式（写在小黑板上）。,二、物品仪器管理：1、加强剧毒药管理；易燃易爆物品及各类消毒药品要加锁管理。2、各种急救物品及器材固定、集中放置。3、检查各种抢救监护仪器设备，及时维修。4、备好科内基数药，特别是某些持续
12、静点的药品（多巴胺等）。,三、危重患者护理及观察 1、护士要按等级护理的要求，及时巡视病房。2、密切观察危重患者的生命体征，接班后重点监测重患者P、BP、R及病情，做好护理记录并及时向医生汇报，做到心中有数。3、护士长在节日期间要对科室的危重患者做到心中有数。掌握危重患者、大手术后 患者、老人、小儿、有医疗纠纷的、严重烦躁等重点患者。4、落实新入患者压疮评估；询问新入60岁以上老年人有无跌倒史，有标识。5、遇重大抢救：请报告科主任、护士长、护理部 通知听班护士院内的护士长要及时到科，院外护士长在可能情况下尽量到场科。6、严格控制患者外出请假。,四、落实护理安全制度和各种预案 略五、劳动纪律 1
13、、护士工作岗位，禁止在医生办公室、值班室长时间滞留。2、未经护士长许可，护士不可擅自换班。杜绝迟到、早退或相互顶替上班等现象。3、杜绝各种形式的陪班，杜绝夜间睡觉现象。4、在班期间不准看电视、看杂志、玩游戏、吃零食，打私人电话。5、大夜班值班护士须于22:00点前到科，小夜班下班后须在科室休息。六、病区管理七、各类人员的管理八、报告制度 护士长电话；行政总值班电话：医务部值班电话：,八、规范教学安全管理,1、制定教学管理制度工作职责范围！2、带教教员资格的认定、考核及标识。3、专人管理实习学员，建立实习学员个人档案4、限定实习学生的工作范围5、实习学员出科调查评价学员6、实习结束调查教员评估教
14、员,九、规范护理技术管理,新业务、新技术准入制列出护理技术操作常见问题列出呼吸机常见问题及故障排除,十、护理告知、签字制,患者拒绝治疗、护理（翻身、测血压等）护士长决定、护理记录签字、报告医生特殊护理操作前告知PICC操作前，在特殊护理操作告知书上签字。新入院患者带褥疮应用保护性约束具的告知 各科根据本科特点补充本科相关项目的内容,患者外出记录,严格落实：住院期间不得外出住院介绍签订协议患者外出请假书：“经_的劝阻、本人因有_，于_月_日_点至_点坚持去_，由此产生的后果本人自负。患者签名_ 主管医生签名_ 护士长签名_外出期间：体温、脉搏不得编记,十一、规范护理记录,修定、完善护理记录书写管
15、理规定规范专科护理记录频次设立专人出院病历归档检查员各科设立护理记录监督员设计专科护理记录表（危重烧伤、呼吸机、断指再植等）,十二、建立以制度为导向的奖罚制度,奖励：堵住差错、挽救生命的重要事件 安全管理创新罚款：查对制度三查七对、二人查对 三查到班次 环节质量安全措施落实、值班的位置 平时管理(早3人)、床头交接,十三、培训提升护士风险防范的意识和能力,1、提高护士风险防范的意识学习医疗事故处理条例、法律法规开展征集“护理安全警言”的活动及时通报其它医院有关安全的信息组织护理纠纷的个案分析会法律层面2、职业道德、职业精神组织责任与诚信的讨论,3、安全考试、提问,护理规章制度护理安全预案病区安
16、全管理规定患者安全管理预案用药安全管理规定输血反应处理流程,第四步、完善质量控制和监测系统评价安全管理,建立完善的、多途径、多视角的质量监控系统 血库、放射科、检验科定期组织护士查找安全隐患“随访中心”调查出院患者的意见临床评价安全管理效果：该项风险是否消除或降低 防范风险的措施是否有效、是否适当、科学性,实施专项安全检查,检查护理规章制度的落实。二人核对到班到人，三查具体到班到人。临时医嘱二人核对制。病区安全管理预案落实。患者安全措施落实情况。评价风险管理的有效性和可行性,第五步、持续质量改进,满足要求的能力的循环活动完善工作流程，提高工作质量标准减少工作偏差（随意性），提高在执行标准中的一
17、致性环境、条件能恒定？制度能一成不变？,持续质量改进的步骤,1、不断识别需要改善的项目（分析护理过程和环节，不断识别新的潜在的护理安全隐患，找出解决问题的切入点）。2、分析（识别和确认根本原因）3、选择有挑战性的问题及确定改善的指标4、核对文件（预案、流程），完善预防措施和纠正措施5、改进管理方法标准化、规范化、可追溯 建立调查、分析报告书，报告上级领导通知科室、签字6、监测控制评价的过程 预防摔倒预案评估表科室制定措施（干部3）摔倒标识,第二节、案例分析,原因分析：个人？管理？,1、鼻饲前未评估胃内容物量、性质。护士鼻饲前回抽胃液发现胃液为咖啡色，但未重视胃内出血，没有评估胃内容量。2、鼻饲
18、中未观察患者的反应。注入过程中，没有观察患者是否有恶心、不适等症状。3、鼻饲后未观察病情。患者有何不适、是否有反流等。4、鼻饲后立即吸痰。刺激患者咽喉部引起恶心、呕吐。5、鼻饲后翻身。易导致胃内容物反流。,预防措施,1、先翻身、吸痰再鼻饲。鼻饲后30-60分钟内尽量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起恶心呕吐。2、鼻饲后给予患者床头抬高30度半卧位，减少胃内物返流。3、评估胃内残留量。如发现胃内有咖啡样胃液，可采用注射器抽吸残留量，如残留量200 ml，须停止鼻饲。4、注入速度与量。每次注入200 ml左右，间隔时间不少于2小时，禁止用力推注；用营养泵的患者，应从50ml/h80ml/h泵入开始，逐渐
19、增加速度。5、鼻饲时密切观察患者状况。6、禁止家属、陪护进行鼻饲操作。,医生：不承认让护士打针，护士私自注射家属：护士打针所致！教训：全麻未完全清醒回病房观察！全麻未完全清醒注射杜冷丁？护士执行口头医嘱。对策：全麻未完全清醒回病房的观察 不得执行口头医嘱,职责！,防范措施,配血：二人核对，叫患者姓名 分二次抽血（1次血型、1次配血）抽血避开输液侧血管取血：由护士取血 对血型、病案号、交叉配血等输血：二人床旁核对血型、姓名,病人姓名、性别、年龄、病案号、血型确认与配血报告相符，再次核对血液用符合标准的输血器,系统思考,输血时2名医护人员带病历共同到病人床头核对的项目,管理处理过程,妥善处理调查过
20、程对照预案、标准（指南）查找漏洞管理、当事人分析原因，查找是否有管理的盲区？完善预防措施和纠正措施建立评估制、夜间观察识别抑郁症组织实施、纳入常态管理监测、评价、控制过程科室制定有针对性的措施不断完善措施,第三节、护理安全文化建设,步道：愿景和价值观观念：不断寻找最佳解决问题的方案提升护士“诚信和责任感”征集“护理格言”、“护理安全警言”强化安全意识 法律意识 举证意识 自我保护 责任意识 风险防范 防患未然,*营造“非惩罚性”工作氛围,安全文化的标志：针对系统+非惩罚性环境“惩罚性通报”事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误惩罚性管理结果易造成隐瞒问题-人本性不重罚！不责怪！鼓励科室主动报告护理
21、不良事件目 的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！,安全方面的概念性思考,强调加强系统管理，而不是指责个人主要放在系统设计、组织工作和运转管理大多数的问题不完全是当事人因为工作疏忽或缺乏训练所造成是医学知识和我们对于不良事件的认知不足是系统潜在问题所致。,上报护理不良事件的认识,存在问题：个人担心：影响进步科室担心：受到批评缺乏信任错误观念：差错多科室管理不好 小事没有必要上报传统观念和处理方法弊端：个人问题与系统完全隔裂 隐瞒不良事件，不能分享经验,创造讨论安全的空间共同面对问题,1、共同查找问题、分析根本原因：当事人：责任、态度、技术、按标准 该做的是否做?做了不该做的?管理系统缺陷：制度
22、、程 序、规范、标准2、制定管理对策：管理者、护士、制度 管理方法、设计护理流程,鼓励医护人员主动报告不良事件,【目的】通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。,报告不良事件的内容（书面）,患者一般资料性别、年龄、诊断、护理级别事件基本资料发生时间、地点、班次、现场状况事件具体情况事件具体原因事件引起的后果处理方法防范措施报告单位、电话、报告日期,能够将安全信息与护理实际情况相结合，从护理管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。,按风险管理流程实施管理！,识别分析护理风险制定风险管理计划健全风险管理机制实施风险管理措施监控评价风险管理有效性持续质量改进,法律提示、安全提示,违法：不巡视病房 不据实记录 不认真查对 不履行职责 不落实常规 不遵守制度,李加宁,手机：13911084422(请发短信)办公室：66867507电子邮箱：li-,谢谢大家,
