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1、,岚山区人民医院普外一科张红2014-06-04,护理安全 与风险管理,背景：,病人维权意识的提高病人和家属提出“专业化”问题多渠道获取医学知识途径护理安全高要求与护理风险低意识的反差管理者的困惑与无奈,护理安全,据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致患者死亡占3%13.6%，2.616.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。,生命高于一切 责任重于泰山,为了维护护士的合法权益
2、，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人民群众健康，护士条例于2008年1月23日经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总理签署第517号国务院令公布，自2008年5月12日起施行。,与“护理安全管理”相关的文献总量年度变化规律图,由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！,护理安全管理的认识,安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。,护理安全的内涵,包含两层含义:一是
3、护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 提高用药安全 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 严格防止手术患者及手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生，落实医院感染的基本要求 建立临床实验室“急危值”报告制度 防范与减少患者跌倒事件的发生 防范与减少患者压疮事件的发生 主动报告医疗不良事件 鼓励患者参与医疗安全 都与护士相关,患者安全10大目标(2005年WHO世界患者安全联盟
4、提出),护理安全管理现状分析,临床护理工作与病人安全相关性指标严重医疗不良事件的调查分析发生护理差错的类别案例分析,护理工作与病人安全关系密切,美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。,（Jack Needleman,2003;International Journal for Quality in Health Care),发生护理差错的类别,2007年对全国696所医院的调查,案例分析：深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千万,深圳妇儿医院手术切口感染表现：1998年4月1日5月31日共手术29
5、2例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染，从而引起切口感染。,院感非常重要,一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，
6、工作不到位。二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的医院感染管理规范中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。,院感非常重要,三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件发生。四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。
7、6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。摘自卫医发1999第18号 关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报,摘自卫医发1999第18号关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报,案例分析：宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染,照片,照片,管理工作不重视，这样的事还会出现！,无菌手术室与
8、污染手术室混用，管理混乱 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染 操作过程中污染 使用的医疗器材被污染,照片,医疗护理安全 管理不容忽视,护理工作领域中与患者安全相关的因素,导致原因？,设备和环境因素,人员因素,管理因素,患者因素,技术因素,如何加强护理安全管理,护理安全防范措施,一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度二、开发人力资源，打造质量体系三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱四、提高风险意识，加强关键问题的管理五、树立法律意识,强化法制观念六、规范护理文书管理，提供有力信息七、加强高难有创技术的准入管理八、建立
9、不良事件通报系统九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理十、接受定期检查与考评,安全管理中的细节问题,一、坚持预防为主，确保质量安全,1、加强细节管理，保证护理安全,细节体现品质 细节决定成败 强化护理安全过程控制，将差错苗头控制在萌芽状态,2、加强流程管理 强化安全程序,实施常规工作流程制定突发公共事件应急流程落实危重病人抢救程序启用人力资源应急管理流程,入院病人接待流程 出院病人服务流程 转科病人服务流程 转院病人服务流程 静脉输液服务流程 支助中心服务工作流程,常规工作流程,二、开发人力资源，打造质量体系,1、合理配备护士资源 保障护理人力需要2、加强护士资格准入，认真落实岗位培训3
10、、注重专科护士培养，提高专业技能水平4、积极培养资源护士，强化临床应急能力,三、加强重点环节管理，预防安全隐患,输血安全管理管道护理管理药物不良反应管理预防病人走失、跌倒、烫伤护理缺陷管理重危病人安全管理评估、告知、预报、监控制度,四、加强关键问题的管理,关键制度的实施与管理 查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等 关键病人的看护与管理 疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者 关键人员的关心与管理 护理业务骨干，新上岗的护士、进修人员、实习学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理压力大的人员 关键环节的重视与管理 手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时,关键时间的掌控与管理
11、交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时 关键设备与药品的控制与管理 抢救设备、麻醉高浓度药品,五、疑难危重病人护理，层层落实把关,疑难危重病人报告制度：护理部质控组现场查看并指导疑难危重病人护理会诊制度：护士长会诊，具体指导重危病人护理质控组：定期对全院重危病人进行质量检查危重病人床边交接班制度：做到“三清”-病情清、治疗清、护理清,六、加强风险管理,保障护理安全 必须加强风险管理,护理风险概念,护理风险：是指可能会发生的护理危险。所有医疗过程都是风险和利益并存的；而且贯穿诊断、治疗和康复全过程。（任何一个护理行为都有可能发生）风险管理：是指对病人、工作人员、探视者 可能产生伤害的
12、潜在的风险进行 识别、评估，并采取正确行动的 过程。（发现、教育和干预的过程）,护理风险产生的原因,来自于患者本身的风险疾病的自然转归现有科学技术的局限性护理人员的认知局限性医疗器械、药品、血液等带来的风险管理因素,护理风险的类型,一、护理人员 六、检验输血二、制度常规 七、病区管理三、技术操作 八、设备设施四、用药管理 九、患者护理五、院内感染,明确风险管理职责：护理部分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对共性问题防范预案、提出有针对性的防范措施。护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别 风险所在，制定本专科措施，及时上报。护士发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录从法
13、律角度重新审视管理职责,一、修订各项护理规章制度,修订各班护士工作职责、程序、重点 上班第一件事？首要工作？修订护理规章制度可操作、有效性,二、制定患者安全管理预案（指南),患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案预防患者发生误吸的措施和处理预案预防患者化疗药物外渗的措施和预案防范患者发生坠床、摔伤的预案预防患者烫伤的措施和管理预案预防患者意外伤害发生的措施和预案患者转科、转运护理安全管理规定,抓重点环节危重患者,交接班制危重患者床头交接班查房制落实护士长每天五次查房评估制 护士长对重点患者心中有数，每天巡视并评估。护士实施班班评估，接班首先评估危重患者。记录制注重患者的主诉，报告医生并记录；报告制
14、实施重点患者报告制。有潜在医疗纠纷、特殊患者、疑难危重患者，有护理并发症 等，须及时上报护理部。,抓关键措施危重患者,护理计划制有护理计划、有护理重点；制定新业务、新技术护理流程和规范。常规护理制本专科疾病合并其他专科疾病的患者，须制定相应的护理常规。提问制护士长在上、下班前提问当班新护士，可能 会发生什么情况？表现是什么？预见性提示 护士注意事项。提醒制 下班前，互相提醒有没有未完成的工作或需特 殊交班的事项。预防并发症列出常见护理并发症,三、制定病区安全管理预案（指南）,预防火灾发生管理预案预防被盗预案及发生后处理程序突然停电处理预案陪护人员的管理规定规范遇上述事件如何处理和上报,护理标识
15、牌高危警示,青霉素过敏预防跌倒、预防坠床鼻饲冲洗液（腹腔、膀胱）多个用药途经（两个通路）特殊用药（硝酸甘油等）,四、规范关键过程管理,实施：住院患者压疮护理常规住院患者预防跌倒/坠床管理制度（评分表、报告表、告知书、制度）住院病人交接记录预防、处理输血和输液反应的应急预案,五、规范护理物品、仪器的管理,建立帐册，规范管理专人管理，定位放置处于备用状态先培训，后使用：制定各专科仪器操作程序卡。不合格仪器、设备、设施、物品，须挂不合格标志，或注明确规定（练习操作）。,六、用药管理（标准）,制定安全用药管理规定(二人核对；化疗药、毒麻剧限药管理；多种药滴壶入。规范高危药品的存放不得与其他药物混放 高
16、浓度电解质制剂氯化钾、10%的氯化钠等 肌肉松弛剂与细胞毒性药单独存放、有醒目标志药品储备的种类和数量由药剂科和科主任共同商定。标识：药物过敏、特殊药毒麻剧限药：特殊管理,七、规范重点时段管理,节假日 提示：护士长节假日前安全检查的项目 提醒：护士长须特别注意的关键环节夜间、中午交接班工作繁忙或闲暇时护士考试前,节假日安全常见问题,护士长：人力配备不足护士：的责任、态度、纪律危重患者基础护理质量、抢救质量病区管理-仪器、物品、药品压疮、摔倒、意外伤实习护士带教,八、规范教学安全管理,1、制定教学管理制度工作职责范围。2、带教教员资格的认定。3、专人管理实习学员。4、限定实习学生的工作范围,九、
17、规范护理技术管理,新业务、新技术准入制制定护理技术操作规范培训与考核,十、规范护理记录,修定、完善护理记录书写标准规范专科护理记录频次不合格病历（护理）不出科，护士长是出院病历检查员设计专科护理记录表,十一、培训提升护士风险防范的意识和能力,1、提高护士风险防范的意识学习医疗事故处理条例、法律法规及时通报其它医院有关安全的信息组织护理纠纷的个案分析会法律层面2、职业道德、职业精神组织责任与诚信的讨论,尽可能改进制度、流程！让护士做对容易，做错难！“防呆”系统的建立两人核对、三查七对、微量泵管理、点眼药（散瞳）、检验管与化验单的颜色、建立检验系统和监视系统,90%的病人不安全是系统缺陷造成的,七
18、、护理差错事故的实例,病例 一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。,病例 一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值
19、班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。,病例 有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位医生交流：医生，求你治好我的病吧。医生说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，医生说，那可不，吃多了就不行！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。,病例 在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需
20、要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。,病例 有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。,病例 有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试
21、敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。,病例 一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过
22、缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但确实有个别护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。我认为，这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。,病例 医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士签字了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。结果按护士做了处置处理
23、因为护士签字了。,病例 有一位病人，在外科住院，接受手术治疗。在住院期间进行了输血治疗。出院后，检查出了丙肝”，就来追究医院的责任。结果，临时医嘱单又出了问题：血库记载，病人输血6次，“而医嘱单医嘱8次。据回忆，病人确实只输了6次血，另外2次因为没有血而没输成。医生有没有及时标上“DC”。但是，8次医嘱都盖章了，是怎么回事呢？本来，血没输成，护士并没盖章。后来，护士在整理出院病历时，发现有两处医嘱没盖章，护士手一勤，把章补上了，结果认定：输血8次丙肝是另外两次不规范输血所致。,病例 2月16日做的一台剖宫产手术由于产妇一直腹痛，今天再次剖腹探查，发现三个月前的剖宫产遗留了一块吸血纱垫在腹腔。当
24、时关腹前器械护士与巡回护士点了数，各种物品都是对数的，关腹的时候有一块血垫医生习惯用于垫在腹膜下，但那次却忘了取出，护士也不记得提醒，缝完切口没有再点数就没有发现少了块血垫，直至今日。如果这个产妇不是本院的妇产科医生，不知道会有什么样的结果。器械、巡回护士、手术医生各应承担什么样的责任呢？在此也提醒各位手术室的姐妹们，千万要谨慎，关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数，出了这种事情后悔已晚矣！,病例 医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，
25、很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。,结 束 语,安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！关爱生命健康，保障患者安全，是我们义不容辞的责任!完善安全制度，落实安全责任，是我们刻不容缓的工作！,谢谢,注：文本框可根据需求改变颜色、移动位置；文字可编辑,POWERPOINT模板适用于简约清新及相关类别演示,1,2,3,4,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,目录,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,点击添加文本
26、,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点
27、击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加标题,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,会议基调,年会视频：,会议主题,1、携手超越，驭领未来,2、你在我心里面-用心创造新未来,会议主体环节,年度总结：由公司各职能部门、高层做09年总结报告，传递10年度公司战略发展规划以及嘉许09年度优秀员工感谢晚宴：让员工在享受晚宴的同时，感受公司对他们一年来付出的感谢；让嘉宾感受耀光纺织的关注和企业文化员工才艺秀：加强员工互动，展现员工风采,
