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1、术后急性疼痛治疗,山东大学齐鲁医院 于金贵,外科手术后疼痛,外科手术后最常见的临床问题病人最“恐惧”的临床情况治疗外科术后的疼痛已经成为国内外麻醉和手术科室的常规工作之一但是，术后疼痛治疗仍未完美 治疗效果：完全无痛？治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能,57,51,42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,术后疼痛,手术效果,完全康复,术中疼痛,专业治疗,患者关心的问题%,Warfield CA,et al.Anesthesiology 1995;83:1090-1094,患者术前最关心哪些问题,每年有超过230万美国人（77%）经历术后疼痛 80%的患者报告疼痛为中-重度超过
2、50%的患者报告术后镇痛不足,Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83:1090-1094.Filos KS,Lehmann KA.Eur Surg Res.1999;31:97-107.,术后镇痛不足现象普遍存在,但疼痛问题依然没有很好解决：成人和儿童。全球范围内镇痛不足的主要原因 文化、社会、宗教、政策、教育、体制、经济等,Anesth Analg,2007,105(1):205-221,疼痛治疗是人们的基本权利,术后镇痛并没有完美解决的原因,外科医生和病人的错误认识技术因素 尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间 几乎无法预测病人对镇痛药物的
3、个体需求 常用药物（Opioid）的局限性和副作用 缺乏个体化的镇痛手段,增加氧耗量 交感兴奋全身氧耗缺血脏器受损心血管功能 心率、血管收缩、心脏负荷心肌耗氧 心肌缺血及心肌梗塞风险呼吸功能 手术损伤伤害性感受器有害脊髓反射弧膈神经兴奋的脊髓反射性术后肺功能 疼痛呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量咳嗽分泌物清除术后肺部并发症,术后疼痛对机体的短期不利影响(1),胃肠系统 胃肠蠕动、胃肠功能恢复泌尿系统 尿道及膀胱肌运动力尿潴留骨骼肌肉系统 肌肉张力、肌肉痉挛机体活动、深静脉血栓形成,术后疼痛对机体的短期不利影响(2),神经内分泌系统 应激反应 术后高凝、免疫抑制 交感神经儿茶酚胺、分解代谢性激素
4、、合成代谢性激素心理情绪 焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧 家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍 心情和行为上的不利影响,术后疼痛对机体的短期不利影响(3),慢性疼痛 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素,术后疼痛对机体的长期不利影响,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,疼痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛(急性伤害性疼痛),临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性疼
5、痛,术后慢性疼痛的形成 手术前因素：中到重度痛长于1个月；精神易激动；多次手术。术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳。形成机制 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要机制。,慢性疼痛成为术后并发症,神经元疼痛阈值降低(敏化)引起慢性疼痛,Woolf CJ et al.Science 2000;288:1765-1768.,前列腺素(PGE),钠离子通道活性增加神经元细胞膜活性增加,+,+,+,+,+,+,+,外科手术导致组织损伤,与PGE受体结合,环氧化酶（COX2）在中枢和外周表达,术后急性疼痛转为慢性疼痛的可能机
6、制,术后疼痛治疗的演变,肌注阿片类药物,上世纪80年代前,80年代至90年代,硬膜外注射吗啡,上世纪90年代后,PCA时代,目前及今后,多模式镇痛,现代镇痛技术的主要进展是PCA，包括PCIA（Patient-controlled intravenous analgesia）PCEA（Patient-controlled epidural analgesia）PCS（spinal）A，PCN（nerve）APCA技术、尤其是PCEA等是多模式镇痛的基础术后镇痛的效果取决于有效性和安全性并发症管理方便,现代镇痛技术的主要进展,PCA与传统肌注阿片类药物比较,药物吸收更加可靠(epidural 和
7、 IV IM）起效更快，无镇痛盲区镇痛效应稳定用药个体化病人主动参与，满意度提高,现代多模式镇痛的基石是“局部麻醉技术”PCEA,PCNA术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局麻药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注结合多种药物NSAIDs:氟比洛芬酯、帕瑞西布等其它药物:对乙酰氨基酚、氯胺酮、右美沙芬、可乐定、右美托咪啶、地塞米松、腺苷、Mg2+、Gabapentin、Pregabalin、Beta-blockers,多模式镇痛,PCEA的潜在优点,减少神经和内分泌的应激反应 血流动力学效应 代谢 免疫反应和SIRS 阿片类药物的不良反应,Chaney.Ch 4 in Regional
8、 Anesthesia for Cardiac Surgery,2002Liu,Carpenter,Neal.Anesthesiology 1995;82:1474-1506,麻醉方法：Iso/N2O/O2。镇痛方法：静脉吗啡或硬膜外布比卡因加吗啡（n=12)，镇痛3天。研究结果：胸段PCEA减少血液中皮质醇浓度，改善镇痛效果。,Chae.Surg Today 1998;28:727-31,心脏手术后PCEA的应激抑制作用,200,300,400,500,600,700,BL,PO1,PO2,PO3,GA,TEA,阻断心交感神经 抑制冠状动脉收缩 心肌缺血时改善冠状动脉的侧支循环 缓解清醒病人
9、的心绞痛,PCEA的潜在优点,Chaney.Ch 4 in Regional Anesthesia for Cardiac Surgery,2002Liu,Carpenter,Neal.Anesthesiology 1995;82:1474-1506,Kock et al,Anesth Analg 1990;71:625-30,PCEA改善心脏病人术后心脏功能,-20,0,20,40,60,RPP(x1000),EF(%),ST dep(x10),EX,EX+TEA,PCEA减少术后死亡率,Beattie WS,et al.A Meta-Analysis.Anesth Analg.2001,9
10、3(4):853-8,PCEA减少术后心肌梗塞的发生,Beattie WS,et al.A Meta-Analysis.Anesth Analg.2001,93(4):853-8,Rodgers A,et al.BMJ,2000,321:1493 1505,PCEA减少术后各种并发症的发生,交感活性增强,LEA和TEA对交感神经活性的影响,改善术后镇痛效果 减少阿片类药物的用量和副作用，有利于早期拔除气管导管（？）病员术后意识清醒，积极配合治疗 术后持续性疼痛减轻,PCEA的潜在优点,Chaney.Ch 4 in Regional Anesthesia for Cardiac Surgery,
11、2002Liu,Carpenter,Neal.Anesthesiology 1995;82:1474-1506,CABG术后TEA的镇痛效果,分组：TEA组或IV吗啡组(n=40)指标：术后第一天VAS疼痛评分结果：TEA组VASIV吗啡组。TEA组PaO2IV吗啡组，呼气流速改善。,Royse.Ann Thorac Surg.2003;75:93-100,VAS,0,1,2,3,4,5,静息,咳嗽,TEA,IVM,病例数：420例。麻醉方法：Prop-Alfent镇痛方法：PCA morphine 或0.125%bupiv+clon(0.6 g/ml,10 ml/h)镇痛96h。结果：TEA
12、组病人术后更加清醒，并发症少。,Scott.Anesth Analg 2001;93:528-35,TEA 明显改善CABG术后恢复情况,Meta分析资料共计收集165项研究，20,000病例三种镇痛方法：即IM、PCIA和PCEA,Block BM,et al.JAMA,2003,290:2454 2463.,PCEA 术后镇痛效果良好,胸部和腹部手术后肺功能改变 FRC减少 肺不张 肺内分流增加 通气血流比例失调 术后制动 术后静脉使用阿片类药物或镇静药物PCEA改善呼吸系统功能,PCEA的潜在优点,Chaney.Ch 4 in Regional Anesthesia for Cardia
13、c Surgery,2002Liu,Carpenter,Neal.Anesthesiology 1995;82:1474-1506,PCEA对术后肺功能的改善,Flisberg P,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2003,47(4):457-465.,TEA对CABG术后肺功能的改善,改善胃肠道运动 减少阿片类药物用量 增加肠蠕动 改善食欲，缩短禁食时间 缩短肠道手术后的住院天数,PCEA的潜在优点,Chaney.Ch 4 in Regional Anesthesia for Cardiac Surgery,2002Liu,Carpenter,Neal.Anest
14、hesiology 1995;82:1474-1506,阿片类药物的胃肠副作用,阿片类药物强烈抑制胃肠道转运功能。术后使用大剂量阿片类药物进行术后镇痛可以明显抑制胃肠道运动，严重者可以导致术后肠麻痹。,静脉用阿片类药物的胃肠副作用,硬膜外用阿片类药物的胃肠副作用,最近的研究证实，只有当阻滞平面高于T12，即阻滞范围在T512时，TEA才有利于胃肠道运动。,TEA的促进胃肠动力作用,预防血栓形成和栓塞 交感神经阻滞血管扩张 早期运动下肢血流血栓形成 其它可能机制：包括局麻药抑制血小板的聚集、稳定白细胞和血管内皮细胞之间的相互作用。,PCEA的潜在优点,Chaney.Ch 4 in Regiona
15、l Anesthesia for Cardiac Surgery,2002Liu,Carpenter,Neal.Anesthesiology 1995;82:1474-1506,围术期镇痛新理念,围术期镇痛 手术后镇痛 围术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛。,多模式镇痛（Multimodal Analgesia）阻断CNS疼痛信号的阿片类药和区域阻滞。主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发
16、为目的NSAIDs，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化。联合使用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施，以获得最好的镇痛效果和最小的药物副作用。,围术期镇痛新理念,术后急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,多模式镇痛的理论基础,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs抑制COX过量表达降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇
17、痛作用,NSAIDs抑制外周炎症,硬膜外阻滞或其它局麻技术,急性疼痛产生和镇痛环节,Reuben SS,Buvanendran J.Bone Joint Surg Am.2007;89:1343-1358,NSAIDs皮质类固醇,手术创伤,阿片受体激动剂,脊髓,局部麻醉,背侧角（中间神经元）,背根神经节,中枢敏化,脊髓激惹,外周敏化,手术创伤,炎症介质,NSAIDs,多模式镇痛,多模式镇痛的基石是“局部麻醉技术”多种药物联合使用原则药物作用机制不同协同或相加作用各个药物的剂量和副作用减少获得最大效应/副作用比,常用药物组合对乙酰氨基酚NSAIDs阿片类药物（强效和弱效）局部麻醉药,多模式镇痛,
18、非固醇类抗炎药(NSAIDs),抑制COX-1,花生四烯酸,前列腺素,消炎、镇痛、解热等,抑制COX-2,胃肠溃疡出血、肾功损害、凝血障碍等,（-）,（-）,COX-1、2抑制剂(ketorolac、naproxen),COX-2抑制剂（parecoxib、valdecoxib）,COX-2抑制剂作用机理,帕瑞昔布(parecoxib),伐地昔布(valdecoxib),消炎、解热、镇痛等,快速水解,环氧化酶-2（COX-2）,前列腺素,(-),(-),更新的COX同功酶理论,NSAIDs,特异性COX-2抑制剂,结构酶,诱导酶,结构酶,花生四烯酸,胃肠肾血小板,疼痛炎症,肾脏,脑、脊髓肾、睾
19、丸,诱导酶,炎症部位：巨噬细胞滑膜细胞 血管内皮细胞,Coruzzi G,etal.Acta Biomed.2007,78;96-110,对乙酰氨基酚,常用非甾体抗炎药,氟比洛芬酯静脉注射,药物靶向浓集于手术切口及炎症部位,前体药物从脂微球中释放,氟比洛芬,发挥药理作用,水解,COX,镇痛，抗炎,NSAID氟比洛芬酯,氟比洛酚靶向聚集到损伤处，通过抑制COX酶减少炎性细胞释放炎症因子，从而达到抗炎镇痛的作用,靶向聚集,NSAID氟比洛芬酯,镇痛效果强：静脉给予50mg凯纷，其疗效媲美4.4mg吗啡,镇痛持续时间达12小时以上,2小时以上97.1%,3小时以上82.4%,6小时以上64.7%,9
20、小时以上52.9%,镇痛强度（%）,时间（h）,0.15 0.25 1 2 3 4 5 6,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,11.1%,54.5%,78.8%,88.9%,92.9%,97%,98%,98%,最快15分钟起效,徐国柱等.凯纷注射液治疗中度术后疼痛的II临床试验研究.中国新药杂志.2004,13(9);846-848,疼痛改善率（%）,NSAID氟比洛芬酯,NSAIDs常见不良反应,-,EDGE：依他昔布与双氯芬酸钠胃肠耐受和有效性试验CLASS：塞来昔布关节炎长期安全性试验研究VIGOR：万络胃肠结果研究,Antman EM.,Bennett
21、JS.,Daugherty A.Circulation 2007;115;1634-1642,药物选择类型,心血管风险,胃肠道风险,出血溃疡并发症,中止,血压升高,血栓 心肌梗死,中止,罗非昔布依他昔布,双氯芬酸塞来昔布,布洛芬,萘普生,NSAIDs常见不良反应,使用环氧化酶抑制剂的高危因素,年龄 65 岁(男性易发)；原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)；同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂；长时间、大剂量服用；高血压、高血糖、吸烟、酗酒。,术后应
22、用NSAIDs的主要指征,中小手术后镇痛；大手术与阿片药物联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用；大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛；术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用。,术后应用NSAIDs的注意事项,均有“封顶”效应，故不应超量给药；缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量；此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。,阿片类镇痛药,阿片类药物的应用,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,常用局部麻醉药,给药途径和给药方案,全身给药,局部给药,病人自控镇痛,口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药,局部浸润、外周神经
23、阻滞、硬脊膜外腔给药,PCIA、PCEA、PCSA、PCNA,多模式镇痛,镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用,全身给药,静脉注射给药,单次或间断静脉注射给药,持续静脉注射给药,适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂,一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛,局部给药,适用于胸、腹部及下肢手
24、术后镇痛。优点：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改善冠脉血流，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起的应激反应。,局部浸润,硬膜外给药,神经阻滞,局部浸润推荐方案,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,硬膜外镇痛的局麻药和阿片药物配方,病人自控镇痛,术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中、重度疼痛,起效较快无镇痛盲区,血药浓度相对稳定,及时控制爆发痛,用药个体化满意度高,疗效与副作用比值大,优,点,基本要素,保证术后达到稳定、持续的镇痛效果和效应室浓度。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄
25、积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量,术后立刻给予药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期，不影响术后拔管,使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量1/10 1/12,保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒,负荷剂量,持续剂量,冲击剂量,锁定时间,PCA镇痛疗效评估,VAS 01，镇静评分01分，无明显运动阻滞PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物,镇痛疗效评估,最大镇痛作用,最小副作用,副作用轻微或缺如病人评价满意,良 好,PCA不同给药途径,PCIA推荐方案,镇痛药物的联合应用,多模式镇痛的实施
26、（推荐方案）,中华医学会麻醉学分会2009中国成人术后疼痛处理专家共识,轻度疼痛（如腹股沟疝修补术、静脉曲张、腹腔镜检查）对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 NSAIDs(排除禁忌症)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要 时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,多模式镇痛的实施（推荐方案）,中度疼痛(如髋关节置换术、子宫切除术、颌面外科）对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 NSAIDs(排除禁忌症)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA),中华医学会麻醉学分会2009中国成人术后疼痛处理专家共识,多模式镇痛的实施（推荐方案）,中华医学会麻醉学分会2009中国成人术后疼痛处理专家共识,重度疼痛(如开胸术、上腹部手术、大血管手术、全膝、髋关节置换术）对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 NSAIDs(排除禁忌症)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA),急性疼痛管理组织,术后镇痛观察记录表,术后镇痛药物配方及给药记录表,副作用处理,祝潍坊麻醉同道工作顺利、生活快乐！,愿所有手术病人都在无痛中顺利康复,
