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1、第三节 心力衰竭一、概述 1.定义：是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征（又称充血性心力衰竭）。,主要特征：是肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。舒张性心力衰竭：由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回,流受阻，而导致肺循环淤血。心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全；心功能不全：经器械检查提示心脏收缩或舒张功能已不正常，而尚未出现临床症状的状态。,2.分类 按发展速度分：急性心力衰竭和慢性心力衰竭，慢性居多；按发生部位分：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；按有无舒缩功能的障碍分：收缩性心衰和舒张性心
2、衰。,慢性心力衰竭一、病因与发病机理（一）基本病因1.原发性心肌损害（1）缺血性心肌病：冠心病心肌 缺血（2）心肌炎心肌病：病毒性心肌炎,（3）心肌代谢障碍性心肌病：糖尿病心肌病2.心室负荷过重 前负荷（容量负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全、先心病。,后负荷（压力负荷）过重：高血压、肺动脉瓣狭窄等。（二）诱因 1.感染：最主要的诱因，呼吸道 感染最常见；2.心律失常：房颤,3.水、电解质紊乱（钠盐过多，输 液过多过快）；4.劳累，情绪激动；5.心脏负荷过重（妊娠，分娩）；6.治疗不当（如洋地黄中毒）；,7.合并甲亢，贫血，肺栓塞等。（三）发病机理 1.Frank-Starling机制 2.神经体液
3、的代偿机制交感神经系统兴奋性增强肾素-血管紧张素系统兴奋性增强,3.心肌损害和心室重构4.各种体液因子的改变：心钠素、缓激肽、血管加压素。二、临床表现（一）左心衰竭 肺循环淤血、心排血量降低,1.症状（1）肺循环淤血呼吸困难（劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸）咳嗽，咯痰，咯血（白色泡沫痰，粉红色泡沫痰）,（2）心排血量降低疲乏无力，头晕、失眠，尿少，苍白，紫绀，心动过速，血压降低等。2.体征心脏增大；原有心脏病体征；,心率加快，心尖部舒张期奔马律；P2亢进肺部罗音：双肺底湿罗音，哮鸣音 或干罗音 紫绀血压正常，脉压减小,（二）右心衰竭 体循环淤血 1.症状 食欲不振，恶心，呕吐体重
4、增加，腹胀，尿少等。2.体征颈静脉充盈或怒张；,肝大和压痛，肝颈静脉回流征阳性黄疸，由于淤血性肝硬变所致；对称性，可凹性水肿；胸水，腹水胸骨左缘第34肋间舒张期奔马律 三尖瓣区收缩期杂音。,（三）全心衰竭 左，右心衰竭表现同时存在，以右心衰表现为主。（四）心功能分级 I级：体力活动不受限；,II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛；III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状；,IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，体力活动后加重。A级：无心血管疾病的客观依据。B级：客观检查提示有轻度心血管疾病。C级：有中度心血管疾
5、病的客观证据。D级：有严重心血管疾病的表现。,三、实验室及其他检查 1.X线检查：了解心脏大小，有无 肺淤血表现及严重程度。2.超声心动图 3.放射性核素检查、左心室造影 4.心-肺吸氧运动试验,5.有创血流动力学检查 四、治疗要点（一）治疗原则纠正血流动力学异常、去除诱因、治疗病因和调节心力衰竭的代偿机制。,（二）治疗目标1.缓解症状；2.提高运动耐量，改善生活质量；3.防止心肌损害进一步加重；4.降低死亡率。,（三）治疗措施1.一般治疗（1）去除或缓解基本病因（2）去除诱发因素（3）改善生活方式，降低新的心 脏损害的危险性（4）密切观察病情演变及定期随访,2.减轻心脏负荷（1）利尿剂袢利尿
6、剂 呋噻米噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪保钾利尿剂 螺内脂（安体舒通）、氨苯喋啶、阿米洛利,（2）血管扩张剂扩张小静脉药物：硝酸酯类扩张小动脉药物：1受体阻滞剂；ACEI同时扩张动静脉药物：硝普钠钙拮抗剂：氨氯地平,3.增加心排血量（增加心肌收缩力）（1）洋地黄类药物 西地兰：用于急性心力衰竭和慢性心衰加重时，特别是心衰伴快速房颤时。0.20.4mg稀释后静注。,地高辛：用于心衰患者的长期维持治疗。0.1250.25mg/d；对于70岁以上或肾功能不全者宜用小剂量0.125mg每日一次或隔日一次。,（2）肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺（3）磷酸二酯酶抑制剂：米力农4.抗肾素-血管紧张素系统药
7、物（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,卡托普利（开博通）、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）（2）醛固酮受体拮抗剂螺内酯 用于心功能级者：20mg/d 5.受体阻滞剂 常用药：卡维地洛、美托洛尔,适应证：心功能、级，病情稳定者。应用方法：应在ACEI、利尿剂或地高辛的基础上加用 受体阻滞剂。,五、常用的护理诊断 1.气体交换受损 2.体液过多 3.活动无耐力 4.潜在并发症：洋地黄中毒,六、护理措施及依据 1.气体交换受损（1）休息与活动（2）给氧（3）药物护理,血管扩张剂：从小剂量开始，逐渐加量至症状缓解，严密监测 血压。ACEI：从小剂量开始，逐渐递增，直到目标剂量。推荐应用大剂
8、量，只要患者能,耐受，可以增加到最大耐受 量，并长期维持应用。（4）减少耗氧量、减轻心脏负担 环境、休息、饮食、心理护理（5）监测呼吸,2.体液过多（1）水肿的评估（2）饮食护理 限制水钠摄入，食盐5g 限制含钠高的食品，补充营养。,（3）用药护理 副作用：电解质丢失；低血压和氮质血症；噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄，,引起高尿酸血症；还可干扰糖和胆 固醇代谢。注意事项：氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者；一般从小量开始，逐渐加量；,一旦病情控制，即可以最小有效剂量长期维持，根据体液潴留情况调整剂量；监测血钾，补充含钾丰富的食物。（4）输液的护理（5）皮肤护理,3.活动无耐力（1
9、）评估心功能状态（2）制定活动目标与计划（3）活动过程中监测,4.潜在并发症：洋地黄中毒（1）适应证：收缩功能障碍性心力衰竭，应用利尿剂、ACEI后症状改善欠佳，心功能级以上者；心力衰竭合并快速房颤者。,（2）用药注意事项：易中毒病人：老年人，冠心病，重度心衰，低钾低镁血症，肾功 能减退者。不宜合用的药物：奎尼丁，心律平，异搏定，钙剂，胺碘酮 可增加毒性。,给药注意：监测脉搏心律、心电图，脉搏60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度。（3）密切观察毒性反应心律失常：最常见室性期前收缩,胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐神经精神症状：视觉异常、定向力障碍、昏睡和精神异常等。（4）处理方法停用洋地黄和排钾利尿剂,补充钾盐纠正心律失常：快速性心律失常可给予利多卡因或苯妥英钠治疗；缓慢心律失常可给予阿托品必要时采用临时起搏器治疗。,七、保健指导 1积极治疗原发病和诱因 2注意饮食 3合理安排活动与休息 4遵医嘱用药 5教育家属给于积极支持 6定期门诊随访,好好学习，天天向上！,
