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1、2012年ACCF/AHA关于NSTEMI/UA的指南更新,华中科技大学附属同济医院 宋玉娥,Journal of the American College of Cardiology.2012,60(7):Epub ahead of print,ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南 2012,2012 新版指南更新要点,早期院内治疗初始有创性或保守策略的选择可能或确诊UA/NSTEMI患者的抗血小板/抗凝治疗晚期院内、出院和出院后治疗长期药物治疗与二级预防特殊人群的处理糖尿病慢性肾脏疾病,Journal of the American College of Cardiology.201
2、2,60(7):Epub ahead of print,UA/NSTEMI早期院内治疗推荐流程(I和IIa级),可能或确诊为UA/NSTEMI,阿司匹林（I，A）,选择治疗策略,初始保守治疗或未知,有创性治疗,初始抗凝治疗（I，A）可接受的选择包括普通肝素或依诺肝素（I，A）磺达肝素（I，B）依诺肝素或磺达肝素优于普通肝素（IIa，B）,初始抗凝治疗（I，A）可接受的选择包括普通肝素或依诺肝素（I，A）比伐卢定（I，B）磺达肝素（I，B）,初始氯吡格雷或替格瑞洛治疗（I，B）,导管介入前：增加第二种抗血小板药物（I，A）氯吡格雷或替格瑞洛（I，B）或GP IIb/IIIa抑制剂（I，A）（优先
3、选择IV依替巴肽或替罗非班）,CABG：阿司匹林维持治疗（I，A）,PCI：氯吡格雷（I，A）或替格瑞洛、普拉格雷（I，B）或GP IIb/IIIa抑制剂（I，A）,药物治疗：氯吡格雷或替格瑞洛，停用 GP IIb/IIIa抑制剂（I，A）,Journal of the American College of Cardiology.2012,60(7):Epub ahead of print,血管造影决定下一步治疗,GRACE评分仍是指南推荐的危险分层工具,GRACE 危险评分年龄心率收缩压心肌坏死标志物血肌酐心跳骤停心衰（Killip分级）心电图ST段变化,P2Y12受体抑制剂的应用,P2Y
4、12受体抑制剂是UA/NSTEMI患者抗血小板治疗的重要药物，已经多项大型临床试验验证既往版本指南中均是针对氯吡格雷的应用推荐，因其是FDA批准的唯一P2Y12受体抑制剂新版指南中详细阐述了新近FDA批准的另外2个P2Y12受体抑制剂的相关研究,科学分析临床证据，合理使用P2Y12受体抑制剂,新版指南对替格瑞洛、普拉格雷的应用推荐仅分别基于一项相关研究，临床使用时应仔细理解相应的临床证据；临床医生应注意药物说明书和临床试验中指出的特殊情况，特别在亚组人群中，普拉格雷和替格瑞洛比氯吡格雷更多增加潜在的出血风险,Journal of the American College of Cardiolo
5、gy.2012,60(7):Epub ahead of print,双盲,ACS(STEMI或UA/NSTEMI)并拟行PCI,阿司匹林,普拉格雷60 mg负荷剂量/10 mg维持剂量,氯吡格雷300 mg负荷剂量/75 mg维持剂量,一级终点：心血管(CV)死亡、心肌梗死(MI)、卒中二级终点：CV死亡、MI、卒中、因再发缺血而再次入院 CV死亡、MI、急诊靶血管血运重建(UTVR)支架内血栓形成(ARC明确的/极有可能的)安全性终点：TIMI大出血、危及生命的出血主要的亚组研究：药代动力学、基因组学,中位治疗持续时间-12个月,N=13,608,Wiviott SD et al AHJ 1
6、52:627,2006,普拉格雷 TRITON-TIMI38,普拉格雷：抗血小板疗效增强，出血风险明显升高,0,5,10,15,0,30,60,90,180,270,360,450,普拉格雷,氯吡格雷,天,终点事件(%),12.1,9.9,普拉格雷,氯吡格雷,1.8,2.4,CV死亡/MI/Stroke,TIMI大出血风险非CABG相关出血,HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004,HR 1.32(1.03-1.68)P=0.03,138事件,35事件,NNT=46,NNH=167,Wiviott SD et al NEJM 2007;357:2001-15,Wiviott SD
7、et al NEJM 2007;357:2001-15,普拉格雷显著增加各型出血风险,普拉格雷的负荷量给药时机更多获益于无负荷量预处理 的患者,Wiviot t SD et al.N Engl J Med 2007;357:2001-15.TIMI Study Group,Data on File,TRITON研究的药物治疗方案：只有25%受试者给予了预处理，即PCI术前给药约74%患者无预处理，只在PCI术中或术后1小时之内才开设接受负荷剂量治疗当推荐进行预处理，或至少在受试者PCI术中给予负荷剂量时，普拉格雷的优势不明显了,出导管室后1小时之内(N=3552),普拉格雷在有既往卒中/TIA
8、史,高龄患者，体重小于60kg不获益,*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点,Wiviott SD et al NEJM 2007;357:2001-15,FDA批准普拉格雷上市时，同时给予了出血风险的黑框警告，在特殊人群不建议使用普拉格雷：,既往卒中/TIA病史的患者；高龄75岁患者；活动性病理性出血；特别出血高风险警示：低体重60kg，出血倾向，合用易升高出血风险的药物,James S et al.Am Heart J.2009;157:599-605.,替格瑞洛 PLATO,ASA：阿司匹林；LD：负荷剂量；PLATO=PLATelet inhibition
9、and patient Outcomes trial,药理学特性：氯吡格雷 vs.替格瑞洛,K-M分析：主要疗效终点(CV死亡,心梗或卒中）,RRR 16%,Wallentin L et al.New Engl J Med.2009;361,总体大出血风险：替格瑞洛与氯吡格雷相当,*Proportion of patients(%);NS=not significant,Wallentin L et al.New Engl J Med.2009;361,非CABG相关的大出血风险：替格瑞洛明显升高,7,0,K-M estimated rate(%per year),9,8,6,5,4,3,2,
10、1,Non-CABGPLATO majorbleeding,4.5,3.8,p=0.03,2.8,2.2,p=0.03,7.4,7.9,NS,5.3,5.8,NS,替格瑞洛,氯吡格雷,Non-CABGTIMI majorbleeding,CABGPLATO major bleeding,CABGTIMI major bleeding,Wallentin L et al.New Engl J Med.2009;361,安全性终点：替格瑞洛组致死性颅内出血和非搭桥相关出血增加,Wallentin L et al.New Engl J Med.2009;361,2011年，FDA批准替格瑞洛上市时，
11、同时给予了出血风险的黑框警告,出血之外的不良反应呼吸困难发生率明显升高,出血之外的不良反应心室率长间歇,出血之外的不良反应血清肌酐和尿酸水平明显升高,ACS疾病谱的亚组分析：UA患者获益不明显,Source:FDAs board advisory meeting documents UM220193 p9,选择初始有创策略的 UA/NSTEMI 中、高危患者，入院时应接受双联抗血小板治疗。（I 类推荐，A 级证据）阿司匹林应在入院时启动。（I 类推荐，A 级证据）在阿司匹林基础上加用的第二种抗血小板药物包括以下一种（注意：同时使用两种 P2Y12 受体抑制剂目前无证据，在阿司匹林过敏情况下也不
12、推荐）：,ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南 2012：P2Y12受体抑制剂,PCI 前：氯吡格雷（I 类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛（I 类推荐，B 级证据）；或静脉 GP IIb/IIIa 拮抗剂（I 类推荐，A 级证据），倾向于选择依替非巴肽和替罗非班（I 类推荐，B 级证据）PCI 时：氯吡格雷（若 PCI 前未使用）（I 类推荐，A 级证据）；或普拉格雷（I 类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛（I 类推荐，B 级证据）；或静脉 GP IIb/IIIa 拮抗剂（I 类推荐，A 级证据）,ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南 2012：P2Y12受体抑制剂,选择初始保守策略
13、的 UA/NSTEMI 患者，入院后应在阿司匹林和抗凝治疗基础上尽早加用氯吡格雷或替格瑞洛（负荷剂量，继以每日维持剂量），并维持至 12 个月。（I 类推荐，B 级证据）,ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南 2012：P2Y12受体抑制剂,计划行 PCI 的 UA/NSTEMI 患者，推荐使用以下一种 P2Y12 受体抑制剂的负荷剂量：氯吡格雷 600 mg 应在 PCI 前或 PCI 时尽早使用（I 类推荐，B 级证据）；或普拉格雷 60 mg 应在冠状动脉解剖已明确且决定进行 PCI 时立即使用，不应晚于 PCI 后 1 小时（I 类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛 180 mg 应
14、在 PCI 前或 PCI 时尽早使用（I 类推荐，B 级证据）,ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南 2012：P2Y12受体抑制剂,P2Y12 受体抑制剂的维持剂量和疗程如下：接受 PCI 的 UA/NSTEMI 患者，应服用氯吡格雷 75 mg 每日一次，或普拉格雷 10 mg 每日一次，或替格瑞洛 90 mg 每日两次，至少 12 个月。（I 类推荐，B 级证据）若 P2Y12 受体抑制剂的出血风险超过预期获益，应考虑提前停用。（I 类推荐，C 级证据）,ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南 2012：P2Y12受体抑制剂,特殊人群：伴糖尿病患者推荐,Journal of t
15、he American College of Cardiology.2012,60(7):Epub ahead of print,特殊人群：伴慢性肾病患者推荐,Journal of the American College of Cardiology.2012,60(7):Epub ahead of print,进一步提高医疗质量和改善预后,临床医生和医院应参与标准化医疗质量，注册登记研究，追踪评估治疗结果、并发症和对循证学建议的遵循程度，对于提高地方、区域和全国医疗质量具有重要意义。,思考1：替格瑞洛一天两片带来的挑战,替格瑞洛对P2Y12可逆性的抑制，使血小板功能更快地恢复，同时会更快失效。对早期行CABG的ACS患者可能是一个优点，但是对于依从性差的患者来说，1天2次可能是个问题。,思考2：替格瑞洛用于有卒中/TIA史需谨慎,直到获得更多证据前，在既往有卒中或者TIA史的患者，阿匹林联合替格瑞洛需谨慎考虑颅内出血的升高的可能性。,思考3：替格瑞洛用于有卒中/TIA史需谨慎,PLATO临床试验中，替格瑞洛组比氯吡格雷组更多发生颅内出血致死性颅内出血的比例，替格瑞洛是氯吡格雷的11倍,谢 谢！,
