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1、淮阴师范学院学生及家庭情况调查表院（系）： 专业： 年级班级： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号 码政治面貌入学前户 口城镇 农村家庭人口 数毕业学校个 人特 长家庭类型孤儿 单亲 军烈属 残疾 离异 重病 多子女上学家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）家庭成员情况姓名年龄与学生关 系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。当地当年度最低生活保障 元/月。其
2、他情况： 。签 章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请生源地信用助学贷款用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。附件2淮阴师范学院家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓 名性 别政治面貌籍 贯民 族专 业学 院学 号班 级联系电话身份证号码是否愿意参加公益活动是否愿意申 请助学贷款 勤工助学完成公益时 数学生陈述申请认定理由注：可另附详细情况说明。 学生签字： 2014 年 9 月 日民主评
3、议推荐档次A.家庭经济特殊困难 陈述理由评议小组组长签字： 2014 年 9 月 日B.家庭经济困难 C.家庭经济一般困难 认定决定学 院意 见经评议小组推荐、所在学院认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。工作组组长签字：（加盖部门公章） 2014 年 9 月 日学校学生资助管理机构意见经学生所在学院提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。负责人签字： （加盖部门公章） 2014 年 9 月 日注：我校每学年将不定期对家庭经济困难学生进行资格复查，通过信件、电话、实地走访等方式进行核实。如发现弄虚作假现象，一经核实，取消资助资格，收回资助资金。情节严重者，学校将依据有关规定进行严肃处理。
