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1、重性精神疾病患者管理服务规范,重性精神疾病患者管理服务规范,一、服务对象,辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。,二、服务内容,（一）建立健康档案 在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估(尤其是危险性评估），为其建立居民健康档案。1.重性精神疾病个人基本信息 2.重性精神疾病个人基本信息补充表
2、：包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。,危险性评估分级（06）,0级 无符合15级中的任何行为 1级 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2级 打砸行为，局限在家中，针对财物。不能劝说制止。3级 明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止。,危险性评估分级（06）,4级 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止 5级 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里或公共场合。,二、服务内容,（二）随访评估对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4
3、次。每次随访应对患者进行危险性评估。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。,二、服务内容,2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是
4、否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。,二、服务内容,2.分类干预（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：危险性为0级，若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。,二、服务内容,2.分类干预（2）对病情基本稳定 危险性为12级，精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者：首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定计量范围内调整现用药物剂量和查找原因
5、及对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察两周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，三个月时随访；若初步治疗无效，建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,二、服务内容,2.分类干预（3）对病情不稳定，危险性为35级或精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者：对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下2周内随访。,二、服务内容,3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育
6、和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。,三、服务流程,四、服务要求,（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病
7、人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。,五、考核指标,（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1）。（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。,六、附件,1.重性精神疾病患者个人信
8、息补充表 2.重性精神疾病患者随访服务记录表（每年至少4次）,附件1重性精神疾病患者个人信息补充表,重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明,1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专
9、科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、
10、铁笼等）限制患者的行动自由。,附件2重性精神疾病患者随访服务记录表,重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明,1目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有
11、造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。4实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。8是否转诊：根据患者此次随访的情况，
12、确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。,重性精神疾病患者的发现和登记,发现疑似患者,线索调查(1)在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门的安排下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用行为异常人员线索调查问题清单（表1-1）在辖区常住人口中开展疑似患者调查,线索调查(2),在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的
13、疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表1-2），报县级精防机构。注：监护人在法律上有三类：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义务。其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人，但不是法律义务。国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担。,线索调查(3),县级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断和复核诊断。要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。,患者报告,社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会
14、、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断,精神专科诊断与诊断复核,必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断,出院病例通知,各级精神卫生医疗机构在征得患者本人
15、，或监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）（有地方立法规定的除外）后，应在患者出院时将重性精神疾病患者出院信息单（表1-4）每月定期通知本机构所在地的县级精防机构。后者应每月定期将出院信息单转至患者居住地的县级精防机构,登记确诊患者（1）,县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，提供出院信息单复印件，并要求基层医疗卫生机构上报患者居民个人健康档案相关信息,登记确诊患者（2）,县级精防机
16、构应及时将出院信息单和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统,线索调查,危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象疑似精神疾病,患者报告,诊断与诊断复核,县级精防机构,精神卫生医疗机构,社区卫生服务中心/乡镇卫生院,上级卫生行政部门,登记确诊患者,全国重性精神疾病管理治疗信息系统,社区/乡镇管理,1 患者基础管理 2 患者个案管理 3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,管理部门,指导部门 实施部门,社区/乡镇管理,在精神卫生专业机构指导下，由社区卫生服务机构或农村卫生服务机构等基层医疗卫生机构承担患者社区/乡镇管理。分为：1患者基础管理 2患者个案管理,危重情况处置,询问和检查有无出现
17、暴力、自杀自伤等危险行为有无出现急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊,分类干预依据,查评估精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况,分类干预-病情稳定者,病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访,分类干预-病情基本稳定者,精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，
18、可连续观察4-6周必要时与患者原主管精神科执业医生联系若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3 个月时随访转诊要求：可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周,分类干预-病情不稳定患者,病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情况,其他要求,随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助每年应至少进行1 次躯体健康检查血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等有条件的地区
19、建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、B 超等有条件的地方建议增加随访次数和工作内容,记录和报告（基层医疗卫生机构）,应按照国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊的、在家居住患者建立居民个人健康档案和重性精神疾病患者个人信息补充表按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访表,重性精神疾病应急医疗处理,处置原则合理 判断准确，方法恰当，严格遵循相关法律法规。及时 工作人员应及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间。安全 采取一切处置措施，保护他人及患者安全；保护公共和私人财物；必要时要联系公安机关协助。,重性精神疾病应急医疗处理,处置前准备应急医疗处置组
20、建立应急医疗处置组制定应急医疗处置预案，处置组实行24小时值班。在执行应急任务时需佩戴胸牌，标明身份。其他参与人员 患者家属或监护人和（或）公安机关公务人员参与并协同实施应急医疗措施，执行处置任务的相关须接受危险行为防范措施培训。绿色通道承担 应急医疗处置任务的精卫医疗机构应设24小时应急医疗处置专用电话。具有必要安全防护设施并且设有保护性约束功能的救护车及相关的精神科药品。,重性精神疾病应急医疗处理,应急事件指征1.危害公共安全或他人安全的行为2.有明显的自杀观念3.急性的或严重的药物不良反应,重性精神疾病应急医疗处理,应急事件报告已经接受管理的患者发生应急事件的，家属或监护人可向所在乡镇卫
21、生院报告。后者接到报告后，应及时报告上级精神卫生医疗机构。情况危急的，家属或监护人可直接向就近精神卫生医疗机构报告。未接受管理的患者或疑似患者发生应急事件的，家属或监护人可直接送往就近精神卫生医疗机构；目击者、知情者或当事人可向当地公安机关报警，并送往就近精神卫生医疗机构。非本地常住居民，包括临时居住人员、观光旅游人员、流浪乞讨热能、人员中的精神病患者或疑似患者发生应急事件的，目击者、知情者或当事人可向当地公安机关报警，并送往就近精神卫生医疗机构。,重性精神疾病应急医疗处理,处置方式现场临时性处置 用于疾病诊断明确，问题清楚处理措施不复杂的情况。精神科门诊留观 用于能立即确诊，需进一步检查或观
22、察；或疾病诊断虽已明确，但处理措施较简单，预计问题可以在24小时内得到解决的情况。精神科紧急住院治疗 用于病情危重，需要保护性治疗或强制性治疗；或处理措施复杂，病情需较长时间（24小时以上）才能控制；或不能确诊，需进一步检查、观察或会诊的情况。主要针对危险性评估在3级及以上的患者，或出现严重的急性药物不良反应患者。,重性精神疾病应急医疗处理,院外应急医疗处置常用措施1.心里危机干预 使用支持性和解释性言语，缓解患者紧张、恐惧和愤怒情绪，劝说患者停止危害行为。同时对现场其他人的焦虑紧张恐惧情绪给予必要的安慰性疏导、转移。2.保护性约束 为及时控制和制止危害行为发生或升级，经患者监护人同意，在当地
23、公安机关公务人员协同下，使用有效的保护性约束手段对患者进行约束，对其所携带的危险品及时全部搜缴、登记、暂存，将患者限制于相对安全的场所。3.快速药物镇静 为快速控制患者情绪，经应急医疗处置组的精神科执业医师诊断并处方，可使用抗精神病药物快速镇静，用药后注意观察药物不良反应。4.持续性药物治疗 对已经接受管理的患者，根据疾病诊断和既往治疗情况，应及时制定和调整长期药物治疗方案，以巩固治疗效果，控制并延缓病情。5.其他治疗查看并处理患者出现的身体损伤。必要时，请就近综合性医院会诊或协助诊疗,重性精神疾病应急医疗处理,常见危害行为的处置原则暴力攻击行为1.评估患者危险性2.非药物性干预措施3.药物治
24、疗4.积极处理原发病自伤自杀行为1.阻止自杀行为，救治躯体损伤。2.快速药物镇静3.积极处理原发疾病。与抗精神病药物相关的急性不良反应 常见不良反应有锥体外系反应，恶性综合征、体位性低血压、药物过量重毒等。处置急性药物不良反应，应遵照疾病诊疗规范精神病分册、中国精神疾病防治指南的要求。,重性精神疾病应急医疗处理,处置记录和报告执行应急医疗处置任务的精防工作人员，在应急医疗处置完成后24小时内应填写“重性精神疾病应急医疗处置记录单”一式两份。“应急医疗处置记录单”一份留应急医疗处置组存档，另一份随同应急医疗处置有关的材料一并移交有关部门。采取“现场临时性处置”的移交乡镇卫生院保存；采取“精神科门
25、诊留观”的，移交接诊医院的精神科门诊；采取“精神科紧急住院治疗”的，移交接诊医院的精神科住院部。,重性精神疾病的健康教育,农村地区健康宣传1.以通过精神卫生医疗机构下乡送知识技术的方式，提高乡村医生对常见重性精神疾病早期症状的识别能力和跟踪随访治疗能力。2.乡镇卫生院重点培养精神卫生专（兼）职人员熟悉重性精神疾病防治的宣传要点和核心信息，利用广播、电视和宣传材料等为农村常住人口、乡镇企业工人等进行重性精神疾病防治宣传教育。,重性精神疾病的健康教育,城市社区健康教育与健康促进1.在精防机构指导下，依托健康教育机构和社区卫生服务机构开展重性精神疾病防治知识的普及及宣传工作。2.社区居委会等要积极倡导社区居民对已患重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待患者，促进社区和谐稳定。,谢谢！,
