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1、氧疗家族的后起之秀-经鼻高流量氧疗HFNC,安医附院高新院区 EICU 张伟维,目 录,什么是经鼻高流量氧疗,01,经鼻高流量氧疗的原理是什么,02,经鼻高流量氧疗有什么生理学效应,03,经鼻高流量在临床上有何应用价值,04,PART ONE,1,什么是经鼻高流量氧疗,01,发展,2002,2012,2015,2016,Kallstrom TJ AARC Clinical Practice Guideline：oxygen therapy for adults in the acute care facility revision and updateJ Respir Care，（）：。,成人
2、,魏文举 夏金根 石妮 关晶等主动温湿化的经鼻高流量氧疗在成人患者中的应用J.护士进修杂志 年月第卷第 期,患儿,崔彦芹,周娜,王燕飞,等.经鼻高流量湿化氧疗治疗先天性心脏病术后呼吸衰竭的有效性研究J.中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(3):231-234.DOI:10.3969/j.issn.1671-6205.2012.03.005.,目前,主动温湿化的经鼻高流量氧疗在成人患者中的应用中华危重病急救医学 2016 年1 月第28 卷第1 期 Chin Crit Care Med，January 2016，Vol.28，No.1,国外,氧 疗,02,定义,恒定氧浓度:21 100 持续
3、高流量:最高达60Lmin 气道温湿化:37 温度、100 相对湿度,特点,经鼻高流量氧疗（High-flow Nasal Cannula,HFNC）HFNC 是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%100%）、温度（3137）和湿度的高流量（880 L/min）吸入气体的治疗方式。,定义,结构特点,03,比较,高流量无具体数值，临床上将流量高于患者吸气峰流速的吸氧装置称为高流量氧疗设备。HFNC 能够不随呼吸频率和潮气量的变化而变化前提是提供的流量必须高于患者吸气峰流量。,概念,比较,04,组成,流量感受器及涡轮系统,内置加热线路的呼吸管,可加温的湿化水罐,与病
4、人连接的鼻塞,PART TWO,2,经鼻高流量氧疗的原理是什么,01,原理,01.设置合适的气体流量,03.加热底座及水罐加温加湿,02.按空氧比例形成一定氧浓度,04.内置加热线路的呼吸管,PART THREE,3,经鼻高流量氧疗有什么生理学效应,00,01.减少鼻咽部解剖死腔,05.降低上呼吸道气道阻力及减少患者的呼吸功,02.产生气道正压,提高 呼气末肺容积,03.保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力,04.减少机体代谢,01,减少鼻咽部解剖死腔,每分通气量=肺泡通气量+解剖无效腔气量呼吸频率,死腔冲刷效应,呼气相死腔冲刷,大部分CO2已被冲刷稀释,呼气结束，吸气即将开始。这段气体将被重
5、复吸入,3D模型核素氪示踪试验，可见气体冲刷的时间效应和流量效应,02,产生气道正压,提高呼气末肺容积,HFNC 通过恒定的流速而产生不同的气道压CPAP 则是不同的流速变化产生恒定的气道压,压力,压力,流速,时间,时间,压力,HFNC,CPAP,02,产生气道正压,提高呼气末肺容积,产生的气道正压主要与提供的流速与口腔的闭合有关,Messika J，Ben Ahmed K，Gaudry S，et al Use of HighFlowNasal Cannula Oxygen Therapy in Subjects With ARDS：AYear Observational Study J Re
6、spir Care，（）：,Corley 等通过使用电阻抗断层扫描测量心脏手术后肺容积的生理学研究证明了 HFNC 可促进呼气末肺容积增加，表明HFNC通过高流量产生的 PEEP 作用促进肺复张。有研究结果显示，HFNC流速每增加10 L/min，患者咽PEEP就增加0.51 cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa）。流速增加到60 L/min 时，闭口的女性受试者咽腔 PEEP 可达到8.7 cmH2O 左右，男性为 5.4 cmH2O；张口呼吸情况下女性为3.1 cmH2O，男性为2.6 cmH2O左右。但值得注意的是，由于 HFNC 允许大量漏气，患者若张口呼吸必然导致PEEP水平
7、不稳定。,02,产生气道正压,提高呼气末肺容积,Corley 等通过电阻抗断层扫描技术对个心脏术后患者比较了在 Lmin 的吸氧流量前后呼气末肺容积。,结果表明，在湿化高流量鼻导管吸氧后，大约能增高患者25.6 的功能残气量，,从而对一些肺不张患者有一定的肺复张效果，尤其是一些术后需要卧床的患者。,1,2,3,HFNC 增加EELV,与低流量氧疗对比，HFNC显著增加了可达25.6%的呼末肺容积,03,保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力,Hasani 等通过对 位支气管扩张患者在进行HFNC 的应用前后对比，发现经过每天使用 h HFNC，7 d 后支气管的沉积物明显减少，因此，温湿化的治疗
8、能显著提高患者的气道清除能力。,HFNC主要关注于提供相对精确的恒温和恒湿的高流量氧疗，因而能够更符合人体生理情况下呼吸道的气体温度及湿度，降低医用干冷气体对上下呼吸道黏液纤毛系统功能和黏膜的影响。与普通氧疗相比，使用HFNC可以明显降低患者鼻、口、咽喉的干燥评分，有助于稀释痰液和排痰，修复和维持人呼吸道上皮细胞和纤毛的结构和功能，提高患者的舒适度，降低下呼吸道感染的发生几率。,维持粘液纤毛清除功能,Chikata,Respir Care.2014 Aug;59(8):1186-90.,设置流量超过病人自主呼吸流量，才能保持绝对湿度稳定病人潮气量越大，这种现象越明显,流量影响湿化效果（原理同氧
9、浓度）,04,减少机体代谢,将吸入气体加温至，相对湿度 是上呼吸道的正常的生理功能之一，需要消耗一定的热量，而HFNC 的输出气体即为理想的吸入气体，代替了气道的温湿化作用，减少了呼吸道的代谢功。,05,降低上呼吸道气道阻力及减少患者的呼吸功,鼻与口腔约占总气道阻力的，Shepard 和Burger证实，鼻咽腔的扩大、缩小会改变阻力大小。而吸气时，HFNC 提供的流量高于患者吸气流量，在患者吸气时对鼻咽腔起一个机械性支撑作用，从而降低吸气阻力。,不够部分空气补充,稳定的供氧浓度与吸入气流速密切相关,流量到60，氧浓度基本一致流量20和40时，氧浓度受潮气量影响,FiO2 0.3,FiO2 0.
10、5,FiO2 0.7,06,总结,流量高,可湿化,氧浓度实时恒定,减少鼻咽部死腔,低水平气道正压通气促进肺泡开放,改善粘膜的清除功能,提高舒适度,稳定氧浓度,特点与优势,PART FOUR,4,经鼻高流量在临床上有何应用价值,04,临床应用,01,02,03,04,急性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病,气管插管拔除后氧疗,心功能 不全,更高的氧合指数更低的插管率耐受性舒适度高,氧分压上升呼吸频率下降ARDS,PCO2COPD急性加重期,NIV,指南,超声心动图,氧流量 心脏前负荷,呼吸频率,04,临床应用,HFNC与NPPV的异同点,04,临床应用,适应证：1.轻中度型呼吸衰竭（100 mmHgPa
11、O2/FiO224次/min）3.轻度通气功能障碍（pH7.3）4.对传统氧疗或无创正压通气不耐受或有禁忌证者相对禁忌证：1.重度型呼吸衰竭（PaO2/FiO2100 mmHg）2.通气功能障碍（pH7.30）3.矛盾呼吸4.气道保护能力差，有误吸高危风险5.血流动力学不稳定，需要应用血管活性药物6.面部或上呼吸道手术不能佩戴HFNC者7.鼻腔严重堵塞8.HFNC不耐受,绝对禁忌证：1.心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气2.自主呼吸微弱、昏迷3.极重度型呼吸衰竭（PaO2/FiO260 mmHg）4.通气功能障碍（pH7.25）,目前HFNC临床应用的适应证和禁忌证尚无统一的标准:,成人
12、经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识（2019）,04,临床应用,1HFNC参数设置及撤离标准（1）HFNC参数设置：型呼吸衰竭：气体流量（Flow）初始设置3040 L/min；滴定FiO2维持脉氧饱和度（SpO2）在92%96%，结合血气分析动态调整；若没有达到氧合目标，可以逐渐增加吸气流量和提高FiO2最高至100%；温度设置范围3137，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。,04,临床应用,型呼吸衰竭气体流量（Flow）初始设置2030 L/min，根据患者耐受性和依从性调节；如果患者二氧化碳潴留明显，流量可设置在4555 L/min甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；滴
13、定FiO2维持SpO2在88%92%，结合血气分析动态调整；温度设置范围3137，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。,原则上优先调整流量，但是在紧急情况下可优先调整氧浓度以快速获得满意氧合,04,临床应用,HFNC撤离标准,原发病控制后逐渐降低HFNC参数如果达到以下标准即可考虑撤离HFNC 吸气流量20 L/min，且FiO230%。,04,临床应用,2.使用中注意事项,（1）上机前应和患者充分交流，说明治疗目的的同时取得患者配合，建议半卧位或头高位（20度）；（2）选择合适型号的鼻塞，建议选取小于鼻孔内径50%的鼻导管；（3）严密监测患者生命体征、呼吸形式运动及血气分析的变化
14、，及时做出针对性调整；（4）张口呼吸患者需嘱其配合闭口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可应用转接头将鼻塞转变为鼻/面罩方式进行氧疗；（5）舌后坠伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通气道打开上气道，后将HFNC鼻塞与口咽通气道开口处连通，如仍不能改善，可考虑无创通气其他呼吸支持方式；（6）避免湿化过度或湿化不足，密切关注气道分泌物性状变化，按需吸痰，防止痰堵窒息等紧急事件的发生；,04,临床应用,（7）注意管路积水现象并及时处理，警惕误入气道引起呛咳和误吸，应注意患者鼻塞位置高度高于机器和管路水平，一旦报警，应及时处理管路冷凝水；（8）如若出现患者无法耐受的异常高温，应停机检测，避免灼伤气
15、道；（9）为克服呼吸管路阻力，建议最低流量最好不小于15 L/min；（10）注意调节鼻塞固定带松紧，避免固定带过紧引起颜面部皮肤损伤；（11）使用过程中如有机器报警，及时查看并处理，直至报警消除；（12）使用过程中出现任何机器故障报错，应及时更换并记录报错代码提供厂家售后，严禁报错机器继续使用。,04,临床应用,氧疗鼻导管的使用,注意请确保鼻塞导管的大小合适且不要堵塞鼻孔在连接病人前，请检查系统的流速设置及送气系统已经加热,04,临床应用,04,临床应用,04,临床应用,你发现了什么？,室温25时，基本没有冷凝水室温20时，冷凝水逐渐累积调高流速可减少冷凝水形成,室温25，流量20、40、6
16、0L/min时，一天蒸馏水消耗量分别为1.2L，2.4L和3.5L。室温20，流量20、40、60L/min时，一天蒸馏水消耗量分别为1.4L，3.0L和3.5L。,室温25,室温20,室温越低流量越大消耗蒸馏水越大,04,临床应用,3.感染预防控制,为避免交叉感染，每次使用完毕后应为HFNC装置进行终末消毒，HFNC消毒连接仪器自带的消毒回路进行仪器内部消毒即可。HFNC的表面应用75%酒精或0.1%有效氯进行擦拭消毒。HFNC鼻导管、湿化罐及管路为一次性物品，按医疗垃圾丢弃。HFNC的空气过滤纸片应定期更换，建议3个月或1 000 h更换一次。,04,临床应用,04,临床应用,总 结,经鼻高流量是一种新的氧疗方式病人舒适度高、耐受性好、PEEP效应、死腔冲刷、加温加湿需要气管插管和较高风险的患者，HFNC应用要谨慎应用于中度低氧血症患者，前景广阔ARDS、AECOPD、院内或院外病人转运证据越来越多HFNC能让很多经选择的病人获益，但不是所有病人,Intensive Care Med 2015;41:1673-1675,Chest 2015;148:253-261,谢谢聆听敬请各位老师批评指正！,
