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1、恶性高血压肾硬化症诊断与治疗,恶性高血压（MHT）是指一种严重的高血压状态，常常累及心、脑、肾等多个脏器，病程凶险，如不及时救治，80%的患者将在两年内死亡，肾脏是最易受累的脏器，63%-90%的MHT患者有肾脏受累的表现。恶性高血压的肾损害可表现恶性小动脉硬化，即恶性高血压肾硬化症，迅速进入肾衰竭。临床上多发展到疾病晚期才表现出明显的临床症状，因此早期诊断，早期干预对于改善MHT肾硬化症的预后有着重要意义。,概 述,一、恶性高血压(MHT)二、肾小球硬化症三、恶性高血压肾硬化症病理表现四、临床表现及预后五、诊断及鉴别诊断六、治疗,概 述,一、恶性高血压(MHT),MHT是一种少见类型，表现为
2、血压急剧升高，舒张压持续130mmHg,伴有 眼底出血，渗出和视乳头水肿及多器官系统受累。肾脏受累尤为突出。临床上头痛，视力模糊，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，病情进展迅速，如不及时有效的降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭，脑卒中或心力衰竭。,一、恶性高血压(MHT),MHT根据病因可分为原发性和继发性高血压 原发性恶性高血压：一般与遗传和环境因素有关（饮食高盐,精神刺激）以中青年多见，老年患者少见。继发性恶性高血压：由某些确实的疾病引起的血压升高，占高血压的5%，继发性高血压尽管占比例不高，但绝对人数仍相当多。继发原因：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾性高血压等。其
3、中肾实质性MHT是继发性原因的主要组成部分，可占全MHT患者的20%-50%，继发性恶性高血压肾硬化症患者分布年龄更广。,一、恶性高血压(MHT),继发性恶性高血压肾硬化症在肾实质性MHT中IgA肾病为主要原因（占继发性的40%）,提示IgA肾病是一种容易出现MHT的肾实质疾病。另外，糖尿病肾病、膜性肾病、硬皮病相关肾病、膜增生性肾小球肾炎、肾硬化性肾小球肾炎等慢性肾病也可继发MHT。,二、肾小球硬化症,美国2004年报告导致ESRD（终末期肾病）高血压肾硬化症占24%,我国2008年统计已占13%。高血压硬化症可由良性及恶性高血压引起。前者称为良性高血压肾硬化症，后者称为恶性高血压硬化症。,
4、二、肾小球硬化症,1、良性高血压肾硬化症：它与系统性高血压患者肾血管自动调节机制受损相关。首先，肾小球前小动脉过度收缩，久之管壁增厚，管腔狭窄，导致缺血性肾实质病变，包括肾小球缺血性硬化。而后，残存肾单位入球小动脉扩张，高血压传入肾小球，诱发肾小球高压、高灌注、高滤过（“三高”），促进局灶节段性肾小球硬化的发生，最后出现肾功能不全。,二、肾小球硬化症,2、恶性高血压肾硬化症 急剧升高的重度高血压，将损伤小动脉血管内皮，出现内皮变性及纤维素样坏死，血小板沉积及血栓形成，并可损伤肾小球毛细血管，导致肾小球纤维素样坏死及新月体形成。此重度高血压还能刺激有丝分裂因子及移动因子的产生，从而促进小动脉中层
5、平滑肌细胞增生、分化形成肌内膜细胞，移行至内膜，导致严重内膜增厚，管腔高度狭窄、肾实质缺血。血管活性物质如血管紧张素II，儿茶酚胺及内皮素等参与上述致病，而肾实质出现严重缺血后，它们又将进一步被刺激分泌，形成恶性循环。,三、恶性高血压肾硬化症病理表现,MHT可导致严重的肾脏小动脉病变及肾实质损害，形成恶性高血压肾硬化症。1、肾小动脉病变 恶性高血压与良性高血压一样，也主要侵犯肾小球前动脉，二者病变性质却十分不同。恶性高血压的主要病变是：入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉严重肌内膜增厚。入球小动脉至弓状动脉纤维素样坏死：光镜检查可见中层平滑肌细胞坏死，纤维素样物质沉积
6、，管壁增厚，管腔变窄；电镜检查：血管壁上可见大块电子致密物，内含纤维素；免疫荧光检查：管壁上有纤维蛋白，IgM及补体等血浆成分沉积。随着疾病进展，管壁中纤维素及坏死组织均将被胶原取代，最终管壁明显增厚并纤维化。小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚：受累动脉的肌内膜高度增厚，细胞外基质明显增加，基质与细胞沿动脉长轴呈同心圆形排列，使血管切面呈“洋葱皮”样外观，高度增厚的血管壁侵占管腔，管腔高度狭窄乃至闭塞。,三、恶性高血压肾硬化症病理表现,2、肾实质损害 MHT患者出现肾实质损害时，肾小球可能呈现两种病变：一种病变为缺血性病变，与良性高血压时所见相同；另一种病变为节段性坏死增生性病变，受累肾小球出现节
7、段性纤维素样坏死（由入球小动脉纤维素样坏死延伸而来），球囊黏连、毛细血管血栓，系膜细胞增生，肾小囊新月体形成，恶性高血压时这两种肾小球病变进展都十分迅速，将很快导致肾小球硬化，并继发肾小管萎缩及肾间质纤维化。目前有人认为，MHT肾硬化症属于血栓性微血管病（TMA）范畴，TMA主要特征是微血管病性溶血，血小板减少，微血管内血栓形成.经典的血栓性微血管病主要指溶血性尿毒症综合征（HUS）及血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。其它常见的血栓性微血管病的病因，还包括恶性高血压，硬皮病肾危象，妊娠相关的肾损害及抗磷脂综合症。恶性高血压继发TMA临床表现上与HUS和TTP有所不同，即恶性高血压患者出现微血管
8、病性溶血性贫血并不常见，同时血小板减少也少见。这可能与发病机制不同有关。原发性MHT出现动脉壁“洋葱皮”样改变,较实质性MHT明显增多，而肾实质性MHT患者肾小球系膜细胞增殖较原发性MHT患者为重。还具有原发性肾病的病理特征。,病理改变,四、临床表现及预后,恶性高血压占高血压病的发生率1%-4%63%-90%恶性高血压患者将出现肾损害，即恶性高血压肾硬化症，临床患者可有血尿，蛋白尿（可呈现大量蛋白尿），管型尿（红细胞管型及颗粒管型）及无菌性白细胞尿。尿量逐渐减少，出现少尿及不同程度的水肿，肾功能进行性恶化，数周至数月进入终末期肾衰竭，肾损害进展迅速，也呈”恶性。”化验血浆肾素、血管紧张素、醛固
9、酮水平明显增高，由于醛固酮升高，尿钾排泄增高，可出现低钾血症。,四、临床表现及预后,恶性高血压致严重肾损害，而肾损害又加重高血压，二者形成恶性循环，如不及时治疗，最后患者常因高血压，心、脑并发症或肾衰而死亡。MHT预后与多种因素有关，与原发病密切相关。96%MHT高血压慢性肾炎患者3-5月后就已发展至ESRD，需血液透析。原发性MHT患者，36-54个月后发展至ESRD，依赖血透仅18%。慢性肾炎MHT患者5年肾存活率0。而原发性MHT为60%。不同临床表现的MHT患者的预后不同，发现有尿蛋白者，发生死亡的危险性是无尿蛋白者的17.4倍。尿蛋白严重者是尿蛋白轻微者的15.4倍。24h尿蛋白1.
10、5g患者进展为ESRD的危险性明显高于24h尿蛋白1.5g的患者。另一个影响恶性MHT肾存活的因素是肌酐水平，肌酐越高，预后越差。,五、诊断及鉴别诊断,1、诊断：具备如下两条即可诊断恶性高血压：、血压迅速升高，舒张压超过130mmHg；眼底病变呈现出血、渗出（眼底级病变）和（或）视神经乳头水肿（眼底级病变）。如果恶性高血压患者出现尿化验异常及肾功能进行性损害，即应诊断恶性高血压肾硬化症。,五、诊断及鉴别诊断,2、高血压的几个概念”恶性高血压”与”急进型高血压”，教科书可等同使用，有人进行区分，将眼底病变IV级者称为恶性高血压，而级者称为急进型高血压，二者对肾脏损害无区别。高血压的并发症1）高血
11、压危象 因各种原因致血压急剧升高，影响重要脏器血液供应而产生的危急状态，在高血压各期均可发生，危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊及相应靶器官缺血症状（冠状动脉，颈内动脉等）。2）高血压脑病 发生重症高血压患者，过高的血压导致脑循环障碍引起脑水肿，颅内压升高。临床以脑病症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。,诊断及鉴别诊断,3、鉴别诊断 主要是原发性恶性高血压肾硬化症与继发性恶性高血压肾硬化症的病因鉴别：（1）慢性肾炎继发性恶性高血压肾硬化症与原发恶性高血压肾硬化症两者都可出现血尿、蛋白尿、尿量减少及肾功能急
12、剧恶化，如果慢性肾炎患者，病史清楚，两者鉴别不难。常需病理检查鉴别。原发性恶性高血压肾硬化症常见：入球小动脉至弓状动脉管壁纤维样坏死，小叶间动脉及弓状动脉“洋葱样”肌内膜增厚，肾小球纤维素样坏死、微血栓、新月体形成及肾小球缺血性硬化。慢性肾炎继发恶性高血压肾硬化症时，上述典型表现并不常见，小动脉病变常较轻，慢性肾炎病理改变（肾小球增生硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化）却明显。临床上慢性肾炎继发恶性高血压肾硬化症远比原发性恶性高血压肾硬化症常见，尤其是IgA肾病引起者。,（2）、急进性肾小球肾炎 恶性高血压肾硬化症与急进性肾炎鉴别 恶性高血压肾硬化症 急进性肾炎 高血压病史 一般皆有 无 血压上升
13、速度 急骤 较缓 高血压严重程度 重度 舒张压130mmhg 中度 眼底变化 高血压眼底、级或级 肾炎眼底改变 心脑并发症 常见 少有 大量蛋白尿 少有、型常有 肾病综合征 一般无、型常有 肾组织病理检查 恶性高血压小动脉及肾实质病变 新月体肾炎,六、治疗,恶性高血压的治疗A、急救：恶性高血压是内科急症，必须及时救治，关键是迅速降低血压。为了迅速降压，治疗初期均从静脉给药。1）血管扩张剂：如硝普钠、硝酸甘油。2）和受体阻滞剂：拉贝洛尔、乌拉地尔。3）受体阻滞剂：酚妥拉明。4）钙通道阻滞剂：尼卡地平0.5ug/kg的速度静点，维持0.5-6ug/kg。min5）ACEI：依那普利、卡托普利注射液
14、。6）多巴胺D1受体激动剂：非诺多泮：起效5分钟，约20分钟到到稳态血药浓度，主要刺激多巴胺DA1受体，小动脉扩张，降压、改善肾血流量。静点0.1-1.5ug（kg.min）降压速度要掌握好，过快或过慢皆不当。一般方案：在治疗初1-2天将血压降达160-170/100-110mmHg，而后，在数天至数周内再逐渐将血压降至正常。待血压下降后，即可服用降压药物维持治疗，巩固疗效。口服降压药常用受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。近年新药肾素拮抗剂 阿利吉仑150mg每日一次口服，试用。,六、治疗,B、降压药物1）利尿剂：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿三类。噻嗪类：氢氯噻氢、氯噻酮。痛风禁用（影响低
15、钾、血脂、血糖、血尿酸代谢）袢利尿剂：速尿。保钾利尿剂：安体舒通等。2）受体阻滞剂：有选择性（1）、非选择性（1-2）和兼有受体阻滞剂三类。常用的有美托洛尔（倍他乐克），比索洛尔、卡维洛尔，拉贝洛尔。不能突然停药，可发生撤药综合症，房室传导阻滞、哮喘禁用。3）钙拮抗剂：根据作用于细胞膜L型通道不同的亚单位，可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。前者代表硝苯吡啶类，后者维拉帕米和地尔硫卓。长效：氨氯地平、拉西地平、非洛地平。维拉帕米不宜在心衰、窦房结功能低下、心脏传导阻滞患者应用。,六、治疗,4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）根据化学机构分为硫基、羧基、磷酸基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那
16、普利、西拉普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利。作用缓慢3-4周达最大作用，干咳发生率10%-20%。高血钾，妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄禁用。血肌酐超过265umol/L慎用5）血管紧张素受体阻滞剂 常用有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、不引起干咳，继续治疗依从性高。6）受体阻滞剂 哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，注意体位性低血压。C、降压方案：级高血压患者（160/100mmHg）在开始时就采用两种降压药物联合治疗，有利于血压在相对较短的时期内达到目标值，有利于减少不良反应。单独或联合使用噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，CCB，ACEI，ARB，从小剂量开始逐步递增剂量
17、。降压治疗，终生用药，血压控制后，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案。在血压控制1-2年后，可以根据需要逐渐减少降压药物品种与剂量。,六、治疗,恶性高血压肾硬化症的治疗 如上述治疗恶性高血压即能保护肾脏，血压下降后肾功能损害也能获得不同程度恢复。如果患者尿量减少出现钠储留，则应当应用利尿剂，但须避免诱发血容量不足，以免进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统升高血压。患者已出现肾功能不全，则应按肾功能不全非透析疗法处理；若已进入终末肾衰竭，则应给予维持透析。肾功能不全时降压药物的应用：如GFR25ml/min，噻嗪类利尿剂及保钾利尿剂，已无降压效果，只能选用袢利尿剂。肾功能不全时，经肾排泄者均需要减量或延长给药时间，以免药物在体内蓄积，保钾利尿药螺旋内酯、氨苯蝶啶及ACEI、ARB均需慎用，以免引起高钾血症。另外，已进行透析的患者要注意透析对药物血浓度的影响，药物是否被透析清除，如某种降压药较多的被清除，则应在透析后相应补充。,谢 谢,
