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1、,呼吸系统影像学 常见疾病影像学表现,中国医科大学附属第四医院 放射科 陈艳霞,支气管扩张症指支气管内径不可逆性异常扩大，男女发病率无差异，好发于儿童及青少年。,支气管扩张症（bronchiectasis）,支气管壁破坏：慢性感染；支气管内压增高：分泌物淤积与 长期咳嗽支气管壁的牵拉：肺不张及肺纤 维化,先天性免疫球蛋白缺乏肺囊性纤维化纤毛无运动综合征,病因,先天性,后天性,临床表现：病史较长，多有咳嗽，咯脓 痰，半数病人有咯血，胸闷、气短，部分出现杵状指。分型：柱状支气管扩张 囊状支气管扩张 曲张型支气管扩张,影像学表现：柱状型支扩：“轨道征”、“戒指征”囊状型支扩：支气管远端囊状膨大，葡萄
2、串状阴影 曲张型支扩：支气管壁粗细不均的 囊状扩张，壁不规则，呈念 珠状 感染管壁增厚、液气平；粘液栓（“指状征”）,柱状扩张,轨道征,戒指征,囊状扩张,曲张型扩张,支扩伴感染,肺炎（Pneumonia）,按病因学分类感染性理化性免疫和变态反应类,按解剖分布分类大叶性小叶性（支气管肺炎）间质性,（一）大叶性肺炎(lobar pneumonia),病原菌多见肺炎双球菌；青壮年常见。病理改变分期充血期实变期（红色、灰色肝变期）消散期,临床表现：起病急、高热寒战、胸痛、咯铁锈色痰为特征；血白细胞总数和中性粒细胞明显增多。,影像学表现：-充血期：平片无发现，CT上为磨玻璃影，边缘模糊，可见病变区血管-
3、肝变期：为密度均匀的实变影，依受累叶、段不同而形态不同，可见“空气支气管征”-消散期：大小不等、分布不均的斑片影，最终可完全吸收、或只留少量索条,鉴别诊断：-肺不张-阻塞性肺炎-大叶性干酪性肺炎,(二)小叶性肺炎（lobular pneumonia）,小叶性肺炎又称支气管肺炎（bronchopneumonia），多见于婴幼儿、老年人及极度衰弱的患者。病理：支气管周围的肺实质炎症，以小叶支 气管为中心的渗出性炎症临床：高热寒战、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰 可伴有胸痛、呼吸困难、紫绀,影像学表现X线表现：（1）两肺中下野内带肺纹理增粗，边缘模 糊，密度不均（2）沿纹理走行有模糊的结节或斑片影（3）非病
4、变区代偿气肿CT表现：两肺中下部支气管血管束增粗，大小不 同的斑片影，可有小叶性肺气肿或肺不 张,(三)间质性肺炎（interstitial pneumonia）,间质性肺炎：以肺间质炎症为主，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁临床：多见于儿童；表现有发热、咳嗽、气急、紫绀等,影像学表现：X线表现：常同时累及两肺，以肺门区及中下肺为显著；肺纹理增粗、模糊，可交织成网状或小斑片状影；肺门密度增高，轮廓及结构不清；可伴有弥漫性肺气肿。CT表现：支气管血管束增粗伴磨玻璃阴影；小班片影；肺门及纵隔淋巴结可增大。,肺脓肿（lung abscess）,肺脓肿为不同病原菌引起的肺部坏死性炎症。感染途
5、径：-吸入性-血源性-邻近器官感染直接蔓延,病理：化脓性肺炎-细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织液化坏死形成脓腔 临床：起病急，高热寒战、胸痛等全身中毒症状，咳大量脓臭痰，血白细胞总数明显增加；慢性脓肿者，经常咳嗽、咳脓痰、血痰，可伴有杵状指（趾）,X线表现 早期形成大片状模糊影，好发于上叶后段和下叶背段，形成厚壁空洞，洞壁内缘光滑，洞壁外缘模糊有片状模糊影，脓肿内可有液平 慢性期边缘清晰，腔减小，周围可见较多纤维索条,影像表现,CT表现：实变阴影内液化坏死，液气平面鉴别诊断：结核性空洞：发生肺上叶尖、后段及下叶背段；内外壁较整齐光滑，周围可见索条及卫星灶癌性空洞：多见于老年，厚壁空洞，偏心
6、性，内壁凹凸不平，可见壁结节，分叶及毛刺征，常伴肺门、纵隔淋巴结增大,肺结核（pulmonary tuberculosis）,基本病理改变：渗出性病变 增殖性病变 变质性病变,病理演变：干酪样坏死：渗出凝固性坏死液化和空洞形成：液化坏死空洞。结核的愈合：消散：纤维化：钙化,临床表现：,起病缓慢、病程长，可无任何临床症状局部症状：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒症状：午后低热、盗汗、消瘦乏力及食欲减退伴随肺外症状：相应部位临床表现。,临床分型：-原发型肺结核（型）-血行播散型肺结核（型）-继发性肺结核（型）-结核性胸膜炎（型）-其他肺外结核（型）,影像学表现,原发型肺结核：儿童及青少年典型表现为“哑铃”
7、状原发浸润：中上肺野斑片状影淋巴管炎：原发病灶向肺门走行的条索状影肺门、纵隔淋巴结肿大,胸内淋巴结结核,影像学表现,血行播散型肺结核（型）：急性型粟粒肺结核:双肺弥漫性粟粒结节，大小1-2mm，分布、大小、密度“三均匀”亚急性血行播散型肺结核：多见于双肺上中野，粟粒结节“三不均匀”慢性血行播散型肺结核：“三不均匀”，增殖结节、纤维化、钙化更明显,急性血性播散性肺结核,亚急性血播,影像学表现,继发性肺结核（型）：成年结核中最常见，包括浸润病变、干酪病变、增殖病变、空洞病变、结核球以及纤维、钙化多种性质的病变(1)浸润型肺结核：局限性斑片影：多发生于两肺上叶尖段、后段及下叶背段干酪性肺炎：片状致密
8、影增殖性病变：斑点状结节，边缘清晰，“梅花瓣”“树芽”结核球：圆形结节，边缘清晰，其内可见钙化，周围可见“卫星灶”,-结核性空洞：洞壁薄，内壁规则，有时可见引流支气管与其相通-支气管播散病变：干酪样物质经支气管排出引起肺内播散-硬结钙化：病变钙盐沉积，表示痊愈-小叶间隔增厚：为索条及网状阴影CT表现：与X线平片相似，但对病灶大小、形态、密度、范围、轮廓及与周围结构关系显示更清楚、客观、准确,渗出性病变,继发性肺结核,增殖性病变,增殖性病变+索条、钙化,增殖性病变+索条,空洞性病变,钙化,结核性空洞,结核球,(2)慢性纤维空洞型肺结核：一个肺野或两个肺野厚壁空洞引流支气管广泛的纤维索条肺门受牵拉
9、“垂柳状肺纹理”病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶肺内播散纵隔向患侧移位无病变区呈代偿性肺气肿合并肺心病胸膜增厚粘连,影像学表现,胸膜炎（型）：干性、渗出性结核性胸膜炎游离性少量胸腔积液；中等量至大量胸腔积液；局限性积液：“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”,其他肺外结核（型）其它器官的结核：肾结核、骨结核等等鉴别诊断：周围型肺癌 癌性空洞,肺肿瘤,原发性肺肿瘤-良性肺肿瘤：错构瘤等-恶性肺肿瘤：原发性支气管癌、肉瘤继发性肺肿瘤,（一）原发性肺肿瘤,原发性肺肿瘤（primary bronchogenic carcinoma），起源于支气管、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤，简称肺癌。
10、,发病率升高的主要原因是：吸烟，大气污染，工业致癌物。临床表现：早期无症状；咳嗽，咳痰，咳血，胸痛。症状与体征取决于原发肿瘤的部位，大小，周围侵犯，转移部位及副肿瘤综合征,按生物学行为分类:小细胞肺癌非小细胞肺癌:鳞癌 腺癌 腺鳞癌 大细胞癌影像学按发生部位分为:中央型(75%-85%):约65%为小细胞癌,30%鳞癌.周围型(15%-30%):约51%为小细胞癌,36%鳞癌,12%腺癌.弥漫型(2.5%):,影像学表现,X线表现：中央型（75%-85%）：直接征象:肺门影增大、增浓、肺门肿块 支气管改变 狭窄,截断,充盈缺损.间接征象:局限性肺气肿 阻塞性肺炎（反复发作）肺不张肺外侵犯与远处
11、转移周围型（15%-30%）：肺内球形肿块，分叶征、毛刺征、不 规则空洞弥漫型（2.5%)：两肺广泛分布的细小结节,不对称,可融合,右肺上叶中心型肺癌-横S征,右肺中叶中心型肺癌伴肺内转移,影像学表现,CT表现：1、中央型：-肺门区肿块:分叶状及不规则形-支气管腔内软组织肿块、支气管管壁增厚、狭窄 与梗阻-阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张-支气管扩张-周围侵犯-纵隔及肺门淋巴结转移-远处转移,右肺中心型肺癌,中心型肺癌伴阻塞性肺不张,左肺中心型肺癌-纵隔淋巴结转移、胸腔积液,右肺中心型肺癌伴肺内转移、阻塞性肺不张,左肺癌脑转移,影像学表现,周围型肺癌：早期为直径小于3.0cm的肿块且无远处转移
12、者。（1）瘤体征象：肿块，分叶状、空泡征、空洞、毛刺（2）支气管阻塞继发征象：肺气肿、肺不张（3）邻近胸膜受侵征象：胸膜凹陷（4）胸部转移征象：多发结节弥漫型肺癌：弥漫性结节直径小于1.0cm细支气管肺泡细胞癌：高密度血管影,毛刺,分叶,空洞、胸膜凹陷,右上沟癌伴骨转移,鉴别诊断-中心型肺癌：支气管内膜结核，支气 管镜鉴别-周围型肺癌：炎性假瘤、结核球、错构瘤等,（二）继发性肺肿瘤,肺转移瘤（pulmonary metastasis）转移途径：-血行转移-淋巴转移-直接蔓延等临床表现：依转移灶的数目、部位而不同，以原发病症状为主，可有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状,影像表现：-X线表现：多发结节
13、，多位于两肺中下野外带；淋巴道转移肺门及纵隔淋巴结增大-CT较平片敏感，肺内多发散在结节或球形病灶；网状或小结节癌性淋巴管炎；胸壁、胸膜、纵隔肿瘤直接蔓延到肺部。,纵隔原发性肿瘤和瘤样病变,一.纵隔内肿块定性诊断原则 1）肿块位置与定性诊断：胸腔入口区胸骨后甲状腺肿、淋巴管瘤前纵隔胸腺瘤和畸胎瘤中纵隔淋巴瘤、气管支气管囊肿后纵隔神经源性肿瘤其他主动脉瘤、主动脉夹层、食管肿瘤,2)纵隔肿块组织特性分析CT检查能鉴别实性，囊性，和脂肪性病变MRI在鉴别肿块组织特性方面更具优势CT和MRI可进行动态增强扫描 囊肿无强化或轻度轻度强化；神经源性肿瘤 3)纵隔肿块良恶性鉴别 肿块边缘状态 心包和胸腔转移
14、性积液 纵隔内结构受累情况,1-胸骨后甲状腺肿大2-胸腺瘤,甲状腺腺瘤,血管瘤,淋巴肉芽肿3-畸胎瘤,无性细胞瘤,纤维瘤4-原发性恶性淋巴瘤 6-神经源性肿瘤5-气管后甲状腺肿大 7-食管肿瘤,纤维肉瘤,纵隔内肿瘤分布特点（实质性）,8 甲状腺囊肿9 胸腺囊肿10 囊性畸胎瘤11 间皮瘤,淋巴管瘤12 支气管囊肿13 脊膜膨出14 神经管囊肿15 淋巴管瘤,纵隔内肿瘤分布特点（囊性）,16 胸腺脂肪瘤17 皮样囊肿18 脂肪瘤19 脂肪肉瘤,纵隔内肿瘤分布特点（含脂肪性成分）,临床表现,依部位、大小、性质、生长方式而不同-早期无症状-压迫症状*上腔静脉受压 颈静脉增粗、上肢水肿*气管受压 刺激
15、性干咳、气急*膈神经受压 呃逆、膈麻痹*交感神经受压 Horner综合征*迷走神经受压 心率慢、恶心、呕吐*喉返神经受压 声音嘶哑*食管受压 吞咽困难-特征性表现*胸腺瘤 重症肌无力*胸骨后甲状腺肿 甲亢,影像学表现,1、胸骨后甲状腺肿平片肿块位于前纵隔上部，边缘光滑,可 与颈部软组织肿块相连。气管受压、移位和变形。透视下纵隔肿块随吞咽运动移动。CT：由于高含碘量表现为前上纵隔高密度肿块。肿块边界清楚，内可有点状或不规则钙化或局限性低密度囊变区。相邻血管常受压，向外侧移位。增强检查，因多血管性而有明显长时间强化。连续层面观察，显示纵隔内肿块与颈部甲状腺肿相连，且密度一致。,影像学表现,2、胸腺
16、瘤：前纵隔最常见的肿瘤；临床上约15%50%的胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状。X线表现：多位于前纵隔的中部。纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵隔肿块，边缘清楚。纵隔肿块密度均匀，少数可有不规则钙化。CT表现：前纵隔升主动脉前方软组织密度肿块，呈圆形或分叶状，直径1-10cm，与周围纵隔脂肪分界清楚。胸腺瘤内可含钙化，部分胸腺瘤可发生囊变，特别是放疗后的胸腺瘤。侵袭性胸腺瘤边缘不清，邻近结构受累，可伴胸膜转移。,侵袭性胸腺瘤,影像学表现,3、畸胎瘤：常位于前纵隔，分囊性和实性畸胎瘤X线表现：位于前纵隔中部，纵隔向一侧增宽，形成肿块，边缘多光滑、整齐。肿瘤由不同组织构成，密度可不甚均匀，囊性者密度低
17、而均匀。若于肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙化则为特异性X线征。CT表现：皮样囊肿与囊性畸胎瘤表现为前纵隔内混杂密度肿块，既有低密度脂肪和液体成分、也含软组织密度和/或钙化。肿块边缘光滑、边界清楚。实性畸胎瘤通常为较均一软组织密度肿块，常呈分叶状，与周围结构多分界不清。,畸胎瘤？,影像学表现,4、淋巴瘤：常位于前、中纵隔X线表现：纵隔向两侧增宽，但一侧可更明显。肿瘤边缘清楚、呈波浪状或分叶状。肿瘤常致气管受压、变窄。CT表现：显示气管前、血管前、主-肺动脉窗、隆突下、心包周围等多组淋巴结增大。相邻增大的淋巴结可融合成较大肿块，边缘分叶，增大淋巴结内可有坏死性低密度区。增强检查，低密度区无强化更为明确。
18、,影像学表现,5、神经源性肿瘤 位于后纵隔，常为神经纤维瘤、神经鞘瘤或节细胞神经瘤，良性居多。X线表现：肿瘤呈圆形或椭圆形，边缘多光滑、整齐，有时呈分叶状，常向一侧突出。多位于脊柱旁。侧位肿瘤位于后纵隔，常与脊柱发生重叠。肿瘤附近的骨改变，包括椎体的压迫、侵蚀，肋间隙的增宽，肋骨的压迫、侵蚀及椎间孔扩大，对神经源性肿瘤的确定有价值。CT表现：肿瘤位于后纵隔椎旁。肿块多呈均一软组织密度肿块，边缘光滑。肿瘤内钙化少见，可发生囊变。相邻椎间孔扩大是神经源性肿瘤可靠征象，肿瘤也可造成相邻骨质如肋骨、椎体压迫性改变。邻近骨质不规则破坏则提示为恶性肿瘤。,影像学表现,6、囊性肿块 常见有淋巴管囊肿、支气管囊肿、心包囊肿，与起源器官关系密切，定位多不难共同特点：水样密度，含蛋白成分或出血时，密度可升高。支气管囊肿-多位于气管及主支气管周围，靠近肺门或中纵隔心包囊肿-可发生心包任何位置，以心膈角区最多见，2/3位于前心膈角区，1/3位于中上纵隔,
