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1、剖宫产问题,龙梅,剖宫产的历史,公元前8世纪罗马法律规定：死后开腹取死胎 1581年报道了活产剖腹手术分娩 1876年的同时子宫体切除 1882年的子宫切口缝合 1912年的子宫下段纵切口 1926年子宫下段横切口重大改革,剖宫产率的变化,国外：60年代以前5 70年代后期、80年代早期25国内：60年代以前5 90年代初20 目前达4060（7080）,剖宫产率上升的原因,剖宫产技术的发展（其他专业的发展）围产医学的兴起初产妇比例上升处理异常胎位的观念变化胎儿监护技术的过度诊断为减少产伤和困难的阴道助产技术社会因素社会对妊娠“完美母婴结局”的高期望,剖宫产术中出血的防治,原因切口因素子宫收缩
2、乏力胎盘因素凝血功能障碍,切口因素,原因子宫下段切口过小、过低（耳廓水平、避免倒T）胎头过大、过低、深定（阴道协助）产程延长（压迫的结果）切口处粗大血管被切断（先结扎）胎盘附着在切口（避开）子宫右旋（扶正子宫）迅速钳夹和缝合切口（外5mm）,子宫收缩乏力,原因：产程长、子宫过度膨胀、病理产科因素、子宫肌瘤处理：子宫收缩药物的应用（辅助葡萄糖酸钙），按摩子宫，结扎子宫动脉，填塞宫腔（喷凝血酶辅助），结扎其他血管，BLynch外科缝合术,胎盘因素,原因及处理：残留和粘连：擦拭宫腔、及时刮宫、必要时“8”字缝合出血点植入：最好子宫次全切除，但无出血者可以化疗前置：避免胎盘部位作切口，出血的剥离面“8
3、”字缝合，最后子宫切除早剥：热敷、按摩，最后子宫切除 同时使用子宫收缩剂,凝血功能障碍,原因：羊水栓塞、子痫前期重度、胎盘 早剥度、肝病、血液病处理：积极处理原发病。及时补充凝血 因子和血小板，按指征抗纤溶 及时子宫切除,剖宫产术中副损伤的防治,种类：肠管损伤膀胱损伤输尿管损伤,肠管损伤,原因：盆腹腔粘连：腹腔手术史、盆腔炎、子宫内膜异位症产程长：肠管胀气变薄麻醉效果差：鼓肠手术不小心：开腹时直接损伤,关腹缝合时意外损伤,肠管损伤,预防和处理麻醉起效才手术，手术者必须熟悉子宫毗邻的解剖关系小肠损伤后马上缝合，大肠损伤后必须消毒才予以缝合。术后抗感染、营养和电解质的补充、胃肠减压、肛门排气后才进
4、食,膀胱损伤,原因腹膜外剖宫产：轻度挫伤产程长：下推膀胱时误伤出头困难：伤口裂伤的延伸二次手术和盆腔粘连,膀胱损伤,预防术前停留尿管手术小心，避免粗暴处理：用3/0肠线间断缝合两层，不要穿透粘膜层术毕观察有否渗漏，停留尿管710天、抗感染,输尿管损伤,原因：子宫右旋未拨正手术未充分下推膀胱或出头困难使切口向左撕裂伤产后出血紧急缝合子宫切口时误伤腹膜外剖宫产分离左侧窝,输尿管损伤,预防：关键是手术者熟悉盆腔解剖关系，手术中清楚暴露处理：轻度损伤可以放置输尿管支架，严重损伤必须立即修复（端端吻合、输尿管膀胱吻合）,剖宫产术中胎儿损伤的防治,特点：具有医源性，大多数可以避免种类：切、剪伤剖宫产产钳压
5、挫伤徒手暴力对胎儿的损伤新生儿头皮血肿,切、剪伤,原因：羊水少子宫肌层薄或不完全子宫破裂手术者不小心预防：使用锋利、顿头的刀片“漂”着切，严禁下压需要剪开子宫肌层时用食、中两指保护治疗：局部保持清洁、防止感染,剖宫产产钳压挫伤,原因：产钳放置不当，暴力牵引预防：正确轻巧放置产钳，避免强行牵 拉胎头种类及处理：神经压挫伤（面神经）：可以自然恢复无需处理，也可以使用神经营养药物软组织挫伤：不需特殊治疗颅骨骨折：未发生颅内血肿的凹陷性颅骨骨折和颅骨骨裂均无需处理,徒手暴力对胎儿的损伤,种类和原因：颅骨骨折合并颅内损伤：娩出胎头时手指如“锥子”样直“扣”向儿头胎儿上肢骨折：臀位剖宫产的切口小或牵拉胎体方向错误（上肢娩出困难时继续用力牵拉）胎儿下肢骨折：臀位剖宫产施加的牵引力不当，头位剖宫产腹部暴力加压,新生儿头皮血肿,原因：胎头深沉，胎头娩出困难预防：掌握分娩时因头盆不称而必须手术的时机处理：小血肿无需处理，一般12月可吸收，但新生儿黄疸的机会增加，大血肿有时需要行血肿穿刺手术,再次剖宫产的风险,晚期妊娠子宫破裂危险机会多胎盘前置、粘连和植入的发生增加产时、产后出血几率上升术中损伤风险大,分娩是一个生理过程剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法剖宫产可引起多种并发症剖宫产导致孕产妇的死亡率高于阴道分娩剖宫产率超过一定水平后并不能降低围产儿死亡率,结语,
