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1、安阳市第六人民医院老年科苏永新,常见心脏病及高危者诊断评价,冠心病高危者评价心功能不全病人危险评估高血压急症诊断,冠心病高危者评价,稳定性心绞痛急性冠脉综合症,胸痛的诊断,疼痛的部位 疼痛的性质 持续时间 诱发方式和缓解因素,稳定性心绞痛,定 义,心绞痛发作13月而无明显变化,稳定性心绞痛,部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型35分钟，通常30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油,特 点,稳定性心绞痛,级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登
2、楼时或情绪激动后级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般 速度行走时 级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作,CCS 分 级,稳定性心绞痛,临床诊断,典型的心绞痛症状和下述一项 发作时ECG动态改变 负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影,急性冠脉综合症,急性冠脉综合症,无ST段抬高,ST段抬高,不稳定性心绞痛,NQMI,Q波MI,急性冠脉综合症,UA临床分型,初发劳力型心绞痛：2个月内新发恶化劳力型心绞痛：病情加重，CCS分级加重1级 或至少达到级静息心绞痛：休息时发作，1个月内梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高,急性冠脉综合症,UA危
3、险度分层（ACC/AHA）,急性冠脉综合症,AMI诊断标准（至少具备2条）,缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,冠心病辅助检查,心电图 胸部x线检查 超声心动图 负荷试验：活动平板、核素心肌显像等 其他：运动超声心动图、运动核素显像等,无创检查,冠心病辅助检查,冠状动脉造影 血管内超声波检查 冠脉内压力导丝,有创检查,无创检查,稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能 排除严重冠状动脉病变 胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛
4、 胸痛失ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特异性,心电图,无创检查,冠心病患者胸部X线检查常常是正常的 胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示 冠心病的可能性较大,胸部X线检查,无创检查,常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供 某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚,超声心动图,无创检查,男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确 已有心电图改变者不宜行活动平板检查 阳性诊断标准,负荷试验活动平板,J点后6080ms出ST段水平或下斜形下移1mm在原有ST段压低基础
5、上，J点后6080ms处ST段再压低1mm无Q波导联上ST段抬高1mm,无创检查,负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义 运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血；运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有 心肌梗死,负荷试验核素心肌显像,有创检查,冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除 冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归,冠状动脉造影冠心病解剖“金指标”,冠心病诊断评价,冠 心 病 诊 断 处 理 流 程,ECG高度怀疑缺血（ST段下移，T波倒置）,缺血性胸痛病人,评价初始的12导联E
6、CG,10分钟,ST段抬高或新发BBB,正常或非特征性ECG,开始抗缺血治疗,开始抗缺血治疗,有无缺血/梗塞证据,开始再灌注治疗,作常规血液检查：全血细胞计数 血脂 电解质,ST段抬高,开始再灌注治疗,出院,嚼服阿司匹林300mg测基础血清心肌标记物,评价溶栓的禁忌症,目标：30min内开始溶栓 60min行急诊PTCA,检测血清心肌 标志物作超声心动图,无,观察8至 12小时,心衰患者的评估,慢性心衰患者评估急性心衰患者评估,慢性心衰的临床评估,(一)心脏病性质及程度判断 收缩期心力衰竭的临床表现为：(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF40。(2)有基础心脏病的病史、症状及体征
7、。(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。1根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索 2二维超声心动图(2DE)及多普勒超声检查 3核素心室造影及核素心肌灌注显像 4X线胸像 5心电图 6冠状动脉造影 7目前应用于临床判断存活心肌的方法有：(1)刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)。(2)核素心肌灌注显像(201Tl和99 TcM-MIBI SPECT)及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖(FDG)判断心肌活性的正电子发射断层摄影(PET)。,临床评估,(二)心功能不全的程度判断 1NYHA心功能分级：级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动出现心力衰竭症状(呼
8、吸困难、乏力)。级：低于日常活动出现心力衰竭症状。级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。26 min步行试验：SOLVD(Studies of Left VentricularDysfunction)试验亚组分析显示，6 min步行距离短的与距离长的患者比较，在8个月的随诊期间，死亡率前者为1023，后者为299(p=001);心力衰竭的住院率，前者为22.16%，后者为1.99%（p0.0001）,提示6 rnin步行距离短的患者预后差。(三)液体潴留及其严重程度判断 患者的体重，颈静脉充盈的程度及肝颈静脉回流征，肺和肝充血的程度(肺部罗音，肝脏肿大)，检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音以发现腹水 体重测量是有用的判断液体潴留的方法(四)其他生理功能评价,
