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1、护理鱼骨头分析法,目录,鱼骨图的应用案例,鱼骨图分析法的步骤,鱼骨图的类型、基本结构,鱼骨图的定义、用法,第一部分：定义、用法,鱼骨图分析方法定义,1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。头脑风暴法（Brain St
2、ormingBS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因；它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状；能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点；以团队努力，聚集并攻克复杂难题；辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因；分析导致问题的各原因之间相互的关系；采取补救措施，正确行动。,第二部分：类型、结构,鱼骨图分析方法类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系
3、。,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,鱼骨图分析方法基本结构,第三部分：步骤,决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,鱼骨图分析法的步骤,结 果,特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。,鱼骨图分析法的步骤,特 性,主 骨,大骨和要因。大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。,鱼骨头分析法的步骤,结 果,要因,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,支干,要因,要因,要因
4、,中原因,小原因,更小原因,主干,支干,支干,支干,中骨、小骨、孙骨。中骨事实。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,鱼骨图分析法的步骤,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入 没有对策的反馈。例：漏入院时间 填写不完整 出院漏评估 漏评估人签字 学习不足 注意不足反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是 主语谓语的形式比较好。例：对标准了解不够责任心欠佳 制度执行不好 流程不严格现地现物前要围绕事实系统的整理要因。,鱼骨图分析法的步骤,鱼骨图分析法的步骤,深究要因,记入关
5、联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。,鱼骨图分析法的步骤,鱼骨图分析法的步骤,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。,头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人
6、追求更多更好的主意。,鱼骨图分析法的步骤,第四部分：应用案例,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,管理因素,警示教育不够,薄弱环节督导不到位,认知因素,无菌观念差,医、护、患沟通不足,护士思想不重视,风险意识差,其他因素,行为因素,护理人力不足,工作强度大,信息系统不完善,病情观察不到位,未严格执行查对制度,不严格执行医嘱,未及时巡视病房,未严格执行身份识别制度,不良事件原因分析,制度执行不好,责任心欠佳,对标准了解不够,流程不严格,工作检查不够,护士认知,填写不完整漏项,漏评估人签字,漏入院时间,出院漏评估,已取消医嘱仍签字,已回的特殊检查仍用铅笔标注,医生打印不及时,抽血漏签名,医嘱护
7、士漏签字,医生漏签字,医生重打医嘱太多,医嘱单,发烧病人漏复试或降温符号,血压体重写错行,呼吸写错行或漏写,漏住院号,年龄漏岁,体温单漏页码,转入病人漏血压、体重,体温、脉搏未连接,体温单,护理文书质量低分析,风险防范意识不强,护理人员,护士配备不足,N0级专业知识缺乏,岗位职责履行不到位,护士惰性,仪器设备,系统漏洞,确认生成错误,系统错误导致医嘱未生成,工作量大,未及时审核,质量监管不到位,护士长,忙于日常工作，疏于管理,操作流程掌握不到,操作流程与临床脱节,护理人员未严格执行操作流程,制度流程,护理病历缺陷分析,2015年7月5日护理部：白丽,基础护理,毒麻药品管理,病区管理,护理技术操
8、作,院感控制,急救器材管理,操作无菌技术及三查八对执行欠严格,规范各项操作流程抽查执行情况,急救车表面时有药滋和灰尘,治疗班定时进行清洁,有血、尿渍的床单未及时更换,组长监督更换,输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液,告知洗手重要性，相互提醒,夏日来临出现蚊虫,安全使用杀虫剂,患者床下杂物较多,整理杂物放入床头柜及衣柜,护理缺陷,护理文书,临时医嘱执行后签字不及时,半小时签字，由组长检查,入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确,加强学习，高年资护士指导填写,毒麻药品登记有漏,交接班时仔细检查及时填写,夜间新入病人的指趾甲护理执行率下降,交接班时认真检查及时处理,躁动病人床单位整理洁度欠佳,增加整理次数,本季度出现五例护理差错,严格执行各项规章制度及操作流程,肛四科半年护理质量分析,2015年7月5日护理部：白丽,
