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1、糖尿病用药安全及指导,张跃文河南中医学院,糖尿病用药安全及指导-流行病调查,糖尿病用药安全及指导-为什么现在的糖尿病病人越来越多？,中国人的遗传易感性较强对糖尿病的警惕性及检测手段提高经济状况的迅速改善不健康的生活规律人口老年化倾向,糖尿病用药安全及指导-基础知识,糖尿病用药安全及指导-基础知识,糖尿病用药安全及指导-糖尿病的分型,I型糖尿病：与胰岛细胞发生自身免疫性损伤有关II型糖尿病：胰岛素抵抗或胰岛素分泌相对不足其他特殊类型妊娠糖尿病,糖尿病用药安全及指导-1型与2型糖尿病的比较,糖尿病用药安全及指导-实验室检查,空腹血糖：正常3.9-5.6mmol/L空腹血糖受损5.6 7.0mmol
2、/L餐后2h血糖正常7.8mmol/L糖耐量受损7.811.1mmol/L口服葡萄糖耐量实验（OGTT）,糖尿病用药安全及指导-实验室检查,糖化血红蛋白正常值：4.05.7%非糖尿病人：36%控制较好的糖尿病人：6.17%控制不好的糖尿病人：13%微量白蛋白胰岛素释放试验C肽释放试验,糖尿病用药安全及指导-糖尿病的自然病程,血糖调节代偿糖耐量正常血糖调节受损糖尿病前期糖尿病糖尿病期并发症糖尿病伴并发症或伴发病,糖尿病用药安全及指导-糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷感染 皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头
3、组织）,糖尿病用药安全及指导-糖尿病的慢性并发症,大血管病变微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病心肌病神经病变眼的其他病变糖尿病足,糖尿病用药安全及指导-糖尿病的临床表现,慢性物质代谢的紊乱急性物质代谢的紊乱器官功能障碍感染无任何症状,糖尿病用药安全及指导-胰岛素的合理应用,胰岛素的分类胰岛素给药时间与注射部位胰岛素的药理作用胰岛素的临床应用胰岛素的不良反应,糖尿病用药安全及指导-胰岛素的分类,按来源分类牛胰岛素、猪胰岛素、人胰岛素按纯度分类普通胰岛素、单峰胰岛素、单组份胰岛素按作用时间分类短效类、中效类、长效类、预混胰岛素,糖尿病用药安全及指导-胰岛素的给药,给药时间短效胰岛素
4、三餐前30min短效加中效胰岛素餐前30min单独使用中效胰岛素餐前30-60min或睡前使用,糖尿病用药安全及指导-胰岛素的给药,给药部位腹部上臂的后外侧大腿的前外侧臀部注射部位轮换法胰岛素给药的新途径,糖尿病用药安全及指导-胰岛素的药理作用,降低血糖促进脂肪合成促进蛋白合成降低血钾促进生长,糖尿病用药安全及指导-胰岛素的临床应用,糖尿病1型糖尿病2型糖尿病继发性糖尿病糖尿病伴有合并症糖尿病急性或严重并发症其他细胞内缺钾高钾血症其他：能量合剂,糖尿病用药安全及指导-胰岛素的不良反应,低血糖症轻症：眩晕、饥饿感、出汗、心悸、震颤中度：意识模糊、行为异常重度：昏迷、癫痫发作过敏反应局部反应,糖尿
5、病用药安全及指导-胰岛素的耐受,急性耐受诱因：并发感染、手术、情绪激动酮症酸中毒PH处理正确处理诱因加大胰岛素的用量,慢性耐受原因：形成胰岛素抗体抗胰岛素物质增多受体水平变化防治：选择抗原性小的胰岛素制剂避免间断使用胰岛素减肥及时处理有关慢性病,糖尿病用药安全及指导-胰岛素的使用方法,胰岛素用量的估计按生理需求估算胰岛素每日生理需求量为48 U一般从12 U/d开始应用按体重估算病情较轻者开始剂量0.4-0.5U/kgd血糖较高者开始剂量0.5-0.8U/kgd存在应激状态时初剂量要增加,糖尿病用药安全及指导-胰岛素的使用方法,胰岛素用量的调整根据血糖调整根据尿糖调整增加（+），应增加胰岛素2
6、U尿糖（），剂量不变尿糖（-），剂量逐渐减少24U,糖尿病用药安全及指导-胰岛素的使用方法,剂量调整的注意事项首先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再考虑调节胰岛素剂量注意给药方式调整，血糖的监测随着剂量加大，作用时间会延长早晨高血糖不一定为胰岛素用量不足，也可能是反应性高血糖注意胰岛素的慢性耐受,糖尿病用药安全及指导-胰岛素的强化治疗,控制指标,糖尿病用药安全及指导-胰岛素的强化治疗,方案,糖尿病用药安全及指导-酮症酸中毒,原则胰岛素治疗纠正水和电介质紊乱纠正酸中毒,糖尿病用药安全及指导-酮症酸中毒,治疗方案糖尿病酮症酸中毒治疗第一阶段：生理盐水（前4h 15002000ml，前24h 3500
7、-6000ml），内加胰岛素（2-12U/h），使血糖下降每小时3.9-5.6mmol/L。第二阶段：当血糖降至13.9mmol/L以下，采用5%葡萄糖（葡萄糖：胰岛素=24:1），使血糖维持在11.1mmol/L。补液第一阶段：补充细胞外液第二阶段：补充细胞内液,糖尿病用药安全及指导-酮症酸中毒,治疗方案补钾血钾降低者：立即补钾血钾正常者：静滴胰岛素12小时后补钾高钾血症者：待血钾正常或降低后补钾肾功能不全者：严密观察下缓慢补钾纠正酸中毒消除诱因治疗合并症,糖尿病用药安全及指导-糖尿病高渗性昏迷,治疗补液有低血容量休克或收缩压150mmol/L，渗透压350mmol/L者，先补充0.450.
8、6%的低渗氯化钠，渗透压下降到350mmol/L以下后，改用生理盐水。当血糖降至13.9mmol/L以下，给予5%葡萄糖。补液量每日812L,糖尿病用药安全及指导-糖尿病高渗性昏迷,治疗胰岛素治疗：与酮症酸中毒相似剂量相对较少补钾：与酮症酸中毒相似一般勿需补碱合并严重酸中毒时，可输注1.4%碳酸氢钠适量其他治疗消除病因、控制感染,糖尿病用药安全及指导-口服降血糖药物,磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲第二代：格列苯脲第三代：格列齐特双胍类苯乙双胍、二甲双胍葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖,胰岛素增敏药罗格列酮其他瑞格列奈其他新型降糖药物胰高血糖素样-1激动剂二肽基肽酶抑制剂胰淀粉样多肽类似物,糖尿病用药安全及
9、指导-磺酰脲类,第一代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲（P-607）第二代：格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）第三代：格列美脲（压莫利）,糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类,糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类,药动学特点口服易吸收血浆蛋白结合率高作用机制刺激内源性胰岛素释放提高靶细胞对胰岛素敏感性,糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类,药理作用降低血糖抗利尿（格列苯脲、氯磺丙脲）抗凝血（格列齐特）临床应用糖尿病尿崩症,非肥胖型糖尿病人首选老年或餐后血糖升高者选用短效类轻中度肾功能不全可选格列喹酮空腹血糖较高可选中长效药物空腹血糖13.9有较好胰岛功能患者效果较好
10、,糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类,使用方法适用于2型糖尿病病人，非肥胖者使用小剂量起步餐前半小时服用剂量随血糖变化调整可与双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂合用,糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类,不良反应低血糖胃肠道不良反应中枢不良反应体重增加过敏反应（血小板、粒细胞减少，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常）禁忌症I型糖尿病患者妊娠糖尿病患者伴有严重的肝肾功能不良，过敏，急性并发症的患者,糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类,应用注意事项对失效或治疗未达标者，应尽早合用双胍类、胰岛素增敏剂、胰岛素等。长期应用可促进胰岛功能进行性的减退。空腹血糖较高者，宜选用格列苯脲、格列美脲；餐后2h血糖较高者宜选用格列吡嗪
11、、格列喹酮长期使用可使体重增加老年人要密切观察血糖,糖尿病用药安全及指导-格列奈类药物,结构不同于磺酰脲类，但作用机制相似突出特点是可模拟胰岛素的生理性分泌，有效控制血糖，被称为“餐时血糖调节剂”适应症餐后血糖升高为主的患者不能使用二甲双胍、胰岛素增敏剂的肥胖患者不能固定进食时间的患者使用注意事项孕妇、12岁以下患者禁用本药与胰岛素增敏药合用不能控制血糖时应改用胰岛素治疗不良反应低血糖,糖尿病用药安全及指导-双胍类,作用机制增加肌肉组织中无氧糖酵解促进组织对葡萄糖的摄取减少肝细胞糖异生减慢肠道对葡萄糖的吸收增加胰岛素与其受体结合降低血中胰高血糖素,糖尿病用药安全及指导-双胍类,临床应用轻中度2
12、型糖尿病尤其适用于肥胖伴有胰岛素抵抗者，常与磺酰脲类药物合用特点：对正常人几乎无作用，降糖作用不依赖胰岛细胞功能，还可改善血脂代谢适应症2型糖尿病人的一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用非肥胖患者与磺酰脲类药物合用增强疗效I型糖尿病患者与胰岛素合用可增强疗效不稳定糖尿病患者，有利于血糖控制,糖尿病用药安全及指导-双胍类,应用注意事项通常需要23周才能达到疗效服药期间不宜饮酒西咪替丁可使二甲双胍血药浓度升高,糖尿病用药安全及指导-双胍类,不良反应胃肠道反应低血糖反应维生素B12和叶酸缺乏乳酸血症、酮血症,糖尿病用药安全及指导-葡萄糖苷酶抑制剂,代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖
13、作用机制：抑制二糖向葡萄糖的转变用途：轻中度2型糖尿病，用于降低餐后血糖空腹血糖6.1-7.8，餐后血糖升高为主的患者空腹血糖和餐后血糖升高，可与其他口服降血糖药合用治疗糖耐量的异常，可延缓或减少2型糖尿病发生,糖尿病用药安全及指导-葡萄糖苷酶抑制剂,注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量可减少副作用餐前或用餐初始嚼服（与第一口饭同时服下）与磺酰脲类药物、胰岛素合用，可增加发生低血糖的危险低血糖时须服葡萄糖而非普通食糖不宜与淀粉酶、胰酶合用,糖尿病用药安全及指导-葡萄糖苷酶抑制剂,不良反应：腹胀少数患者出现可逆性肝功能异常禁忌症溃疡病和肠道炎患者慎用血肌酐大于177mol/L18岁以下妊娠和哺乳
14、期患者,糖尿病用药安全及指导-胰岛素增敏剂,代表药物罗格列酮、吡格列酮药理作用改善胰岛素抵抗、降低血糖改善脂肪代谢紊乱防治2型糖尿病并发症改善胰岛细胞功能临床应用胰岛素抵抗和2型糖尿病,糖尿病用药安全及指导-胰岛素增敏剂,适应症适用于肥胖超重的2型糖尿病患者单用作用弱于二甲双胍和磺酰脲类药物与胰岛素合用可减少胰岛素用量二甲双胍主要作用于肝脏，本药主要作用于肌肉组织不良反应水肿、水潴留、贫血体重增加（脂肪再分布）肝损伤增加上呼吸道感染,糖尿病用药安全及指导-新型降血糖药,胰高血糖素样肽-1激动药和二肽基肽酶抑制剂依克那肽具有葡萄糖依赖性的促胰岛素分泌作用西他列汀抑制DPP-4活性，减少GLP-1
15、降解胰淀粉样多肽类似物普兰林肽第二个获准用于1型糖尿病的药物,糖尿病用药安全及指导-合理用药,保护和逆转胰岛细胞，尽早采用药物治疗、联合治疗、胰岛素治疗当血糖调节至接近正常时，需采用“精细降糖”措施糖尿病合并肝病时，可选用葡萄糖苷酶抑制剂；轻中度肾功能不良可选格列喹酮肥胖型病人首选二甲双胍；非肥胖型患者首选磺酰脲类药物非磺酰脲类药物与磺酰脲类药物作用机制相同不可联用,糖尿病用药安全及指导-合理用药,规避合用升高血糖的药物肾上腺糖皮质激素甲状腺激素利尿药氟喹诺酮类药物（加替沙星）非甾体抗炎药（吲哚美辛等）抗精神病药（氯氮平等）抗肿瘤药（曲妥珠单抗、利妥昔单抗）,糖尿病用药安全及指导-综合防治方案
16、,糖耐量受损、空腹血糖受损糖尿病无并发症（伴发病）者轻度血糖升高中度血糖升高重度血糖升高胰岛素与口服降糖药的联合用法,糖尿病用药安全及指导-综合防治方案,糖耐量受损、空腹血糖受损非药物治疗教育治疗量化饮食治疗量化运动治疗心理疗法药物治疗非药物治疗3个月不理想单用药物（双胍类、糖苷酶抑制药、胰岛素增敏剂）,糖尿病用药安全及指导-综合防治方案,血糖轻度升高非肥胖病人空腹血糖升高（7.0-10mmol/L）口服降血糖药物磺酰脲类药物或格列奈类血糖控制满意，继续方案出现低血糖，可减量，或改用双胍类、糖苷酶抑制药血糖偏高体重增加，可加用双胍类或糖苷酶抑制药血糖偏高体重下降，可增加药量,糖尿病用药安全及指
17、导-综合防治方案,血糖轻度升高非肥胖病人空腹血糖升高（7.0-10mmol/L）胰岛素治疗住院，胰岛素强化治疗，维持血糖3-4周，停药。强化饮食、运动治疗，连续观察1-3年。（新方法）患者病程短，胰岛功能尚可，可改用口服降血糖药物体重增加，可加用双胍类或糖苷酶抑制药,糖尿病用药安全及指导-综合防治方案,血糖轻度升高非肥胖病人餐后血糖升高（11.1mmol/L）二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类胃肠反应过重可改用格列奈类药物或胰岛素增敏剂血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗,糖尿病用药安全
18、及指导-综合防治方案,血糖轻度升高肥胖病人空腹血糖升高（7-10mmol/L）二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物胃肠反应过重可改用格列奈类药物或胰岛素增敏剂血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗餐后高血糖同肥胖病人,糖尿病用药安全及指导-综合防治方案,血糖中度升高非肥胖病人空腹血糖升高（10.0-15.6mmol/L）胰岛素治疗住院治疗，使血糖达到或接近正常病程10年以上者，继续按方案进行病程短胰岛功能尚可，可改用或联合口服降血糖药物体重增加可调整胰岛素剂量加二甲双胍或糖苷酶抑制剂口服
19、降糖药治疗磺酰脲类药物或格列奈类血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗,糖尿病用药安全及指导-综合防治方案,血糖中度升高非肥胖病人餐后血糖升高（16.6-19.4mmol/L）胰岛素治疗住院治疗，使血糖达到或接近正常病程10年以上者，继续按方案进行病程短胰岛功能尚可，可改用或联合口服降血糖药物口服降糖药二甲双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗,糖尿病用药安全及指导-综合防治方案,血糖中度升高肥胖病人联合用药二甲双胍+磺酰脲类葡萄糖苷酶抑制剂+磺酰脲类二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂+胰岛素,糖尿病用药安全及指导-综合防治方案,血糖重度升高（空腹15.6,餐后19.4）住院治疗体重增加可合用二甲双胍等辅助用药阿司匹林，维生素,糖尿病用药安全及指导-综合防治方案,联合用药通过治疗，病情仍然发展或持续早晨高血糖OAOAOA-N4周不能达到治疗目标OA+30ROA0A+30ROA+NOAOAN持续空腹及三餐后高血糖RRRNR+NRRN,谢 谢,
